ת"א 11523/04

תקציר

המקרה נסוב סביב הוראות הסכם ארוך שנים בין המל"ל לבין מבטחים לשימוש ברכב מנועי, בדבר הצורך בהצגת חוות דעת רפואית המוכיחה את הקשר הסיבתי בין מתן גמלת סיעוד לזכאי לבין פציעתו בתאונת דרכים. התובעת, המל"ל, תבעה את מבטחי הנתבעת להחזר תגמולי סיעוד ששולמו למבוטח שהיה מעורב בתאונה. סלע המחלוקת המרכזי היה האם הערכת האחות הסיעודית מספיקה כדי לבסס קשר סיבתי, או שמא נדרשת חוות דעת רפואית לתמיכה בטענה. הערכאה הנמוכה יותר פסקה לטובת הנאשמים, מה שהוביל את המל"ל לערער. שופט הערעור ניתח בהרחבה את תפקידן של האחיות הסיעודיות בקביעת התלות התפקודית ואת הקשר הסיבתי הרפואי. הם הגיעו למסקנה כי בעוד אחיות סיעודיות מוסמכות להעריך תלות, אין להן את המומחיות וההכשרה לבסס קשר סיבתי רפואי, במיוחד לאור התיעוד הרפואי החלקי והחלקי שהן בוחנות. הסתמכות על הערכותיהם לצורך קביעות רפואיות כאלה תערער את מומחיותם של רופאים מומחים. עוד ציין השופט כי הפסיקה בעניין זה חלוקה, כאשר חלק מבתי המשפט קיבלו את הערכות הסיעוד כראיה מספקת ואחרות נזקקו לחוות דעת רפואית. הם מתחו ביקורת על נימוקי בתי המשפט שקיבלו את הערכות הסיעוד, וקבעו כי הן אינן מעוגנות בראיות והרחיבו את פרשנות ההסכם אל מעבר לגבולות החוק. השופטת הדגישה כי מטרת ההסכם היא לפשט את התהליך ולא לשנות את הזכות לשיפוי מחוץ להוראות החוק. משכך, המל"ל היה זכאי להחזר רק בגין חלק הגמלה הקשור סיבתית לתאונה. השופט הגיע למסקנה כי יש צורך בחוות דעת רפואית להוכחת הקשר הסיבתי וכי היעדרו צריך להביא לדחיית התביעה. הם הדגישו את הקשיים המובנים בחילוץ החלק שאינו קשור לתאונה ללא חוות דעת רפואית. מאחר שהליך גמלת הסיעוד לא היה כרוך בקביעות מומחים, היה על המל"ל להגיש חוות דעת רפואית. לפיכך, הערעור נדחה, וכל צד חויב לשאת בהוצאותיו.