עב"ל 419/06

תקציר

המערער, מבוטח שנפגע בתאונת עבודה, ערער על החלטת בית הדין לעבודה לדחות את תביעתו נגד המוסד לביטוח לאומי (המכון) ושירותי בריאות כללית (הקופה), למימון טיפולי רפואה משלימה עבורו, קרי טיפולי דיקור סיני ושיאצו, במסגרת ההטבות להן הוא זכאי על פי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן: החוק). המערער טען כי דחיית בקשתו על ידי הקרן והמכון הייתה שלא כדין. המכון טען כי יש לדחות את הערעור מן הטעם שהמערערת לא מיצתה את ההליכים בפניו ובפני הקרן, כנדרש בחוק, וכי בכל מקרה אין בטיפולים המבוקשים משום "ריפוי" או "טיפול רפואי" כמשמעותם במונחים אלה בחוק ובתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), תשכ"ח-1968 (להלן: התקנות). הקרן טענה כי יש לדחות את הערעור נגדה, שכן היא הוצאה מההליך בהסכם פשרה שנחתם עם המערערת. לחילופין, טענה הקרן כי הטיפולים המבוקשים אינם נכללים בהגדרת "טיפול רפואי" בתקנות, וכי המערערת לא מיצתה את ההליכים שבפניה. הסוגיות העיקריות שעמדו בפני בית הדין הארצי לעבודה היו האם המערערת מיצתה את ההליכים בפני המכון והקרן, כנדרש בחוק; האם החלטות המכון והקרן לדחות את בקשת המערערת לטיפולי רפואה משלימה היו כדין; והאם הטיפולים המבוקשים מהווים "ריפוי" או "טיפול רפואי" כמשמעותם במונחים אלה בחוק ובתקנות. בית הדין קבע כי החלטות המכון והקרן בנוגע לתביעתו של נפגע עבודה בגין "טיפול רפואי" ומימוש זכויותיו להטבות בעין כפופות לביקורת שיפוטית של בית המשפט, לאור הוראות החוק, תקנותיו, והוראות ההסכם שנחתם בין המכון לקרן, ויישומם בפועל. בית הדין לעבודה יערוך ביקורת שיפוטית על פרשנות המונחים "טיפול רפואי" ו"ריפוי" ביחס לטיפולי רפואה משלימה, ויפרט את שיקולי הביקורת השיפוטית על החלטות המכון והקרן, בשני מישורים עיקריים: ביקורת שיפוטית על שיקולי המדיניות הכלליים של הקרן והמכון בנוגע להכרה בטיפול המשלים המבוקש והענקתו לנפגעי עבודה; ובחינת החלטת המכון או הקרן ושיקוליהם לגבי נסיבותיו הספציפיות של נפגע עבודה בתביעתו לטיפול משלים, לרבות נחיצות הטיפול המשלים המבוקש. ככל שהחלטות המכון או הקרן מבוססות על החלטות רופאי המנגנון הרפואי שבתקנות, רשאי בית המשפט האזורי, במסגרת ביקורתו השיפוטית, להורות על מינוי מומחה רפואי מטעמו לבחינת שיקולי רופאי המנגנון, בהתחשב בנסיבותיו הספציפיות של נפגע עבודה בעתירתו לטיפול משלים. מינוי המומחה ייעשה במקרים מיוחדים ובית המשפט לא ימהר להתערב במסקנות הרפואיות של הרופא שמחליט בין רופאי המנגנון. באשר לתביעת המערער, קבע בית המשפט כי השתלשלות האירועים בתביעתו ובערעורו של המערער מצביעה על כך שלכאורה, טיפולי הרפואה המשלימה שהוא טוען אינם כלולים בהסכם הפשרה. כאשר שירותי בריאות כללית הוחרגה מהדיון במסגרת הסכמי הפשרה עם המערערת, פסק דינו של בית המשפט המחוזי נעדר תשתית עובדתית ומשפטית. משכך, לא ניתן היה להכריע בערעור לגופו. לפיכך, החזיר בית המשפט את הדיון לבית הדין המחוזי, והורה להצטרף לקרן כנתבעת, גם לטענת הקרן. זאת, בין היתר, על מנת לבחון את תחולת התחייבויות ההסכם בין הקרן למכון, את היקף אחריותו ואת השלכותיו הכלכליות והאחרות בפרספקטיבה גלובלית בכל הנוגע להכרה של המכון והקרן בטיפול משלים בשיאצו ודיקור סיני כ"תרופה", ונסיבותיו הספציפיות של המערער בתביעתו למימון טיפולי רפואה משלימה. בית המשפט המחוזי יבחן האם המערערת עמדה בחובה למצות את ההליכים כנדרש בחוק. אם התשובה לכך שלילית, יחליט בית המשפט אם לחייב את המערער לפנות תחילה לקרן ולמכון בדרישתו להחלטתם. ככל שימצא בית המשפט המחוזי כי המערערת מיצתה את ההליכים כדין, ולאחר קבלת חוות הדעת המנומקות של המכון והקרן, לפי העניין, וככל שהדבר דרוש לבירור התביעה לגופה, ישקול בית המשפט את ההוראות שניתנו בפסק דין זה בדבר ההיבטים המשפטיים של הסוגיה ויישומן המעשי בנסיבות התביעה שבפניו. לחילופין, רשאי המערער לחזור בו מתביעתו ולפנות שוב למכון ולקרן לקבלת גמלה מעין תרופה מתחום הרפואה המשלימה, או מימונה. במקרה כזה, המכון לא יעלה טענת התיישנות ביחס לתביעת התובע, נשוא ההליך הנוכחי, לאור הליכי ההתדיינות בתביעתו. ככל שיידרשו לבחון מחדש את עמדתם, ינמקו המכון והקרן את החלטתם, ובמידת הצורך תהיה החלטה זו כפופה לביקורת שיפוטית של בית הדין לעבודה.