ת"צ 564-04-09

תקציר

מדובר בתובענה ייצוגית שהגיש מבוטח נגד חברת הביטוח מנורה, בדרישה לתשלומים מכוח פוליסת ביטוח בריאות, הקשורה ספציפית לניתוחים פרטיים בישראל. התובעת עברה ניתוח פרטי שמומן במלואו על ידי קופת החולים שלה, ותבעה פיצוי ממנורה, בהתאם לסעיף 2.9.1 בפוליסה, הקובע כי אם מבוטח מגיש לבית החולים טופס 17 – התחייבות מקופת החולים לכיסוי עלויות הניתוח – וחברת הביטוח אינה משתתפת במימון הניתוח, החברה תשלם למבוטח מחצית משווי הטופס. התובעת טענה כי ערכו של טופס 17 הוא העלות בפועל של הניתוח, אשר במקרה שלה היה מכוסה במלואו על ידי קופת החולים. לפיכך טענה התובעת כי על מנורה לשלם לה מחצית מעלות הניתוח הכוללת. מנורה טענה מנגד כי ערכו של טופס 17 נקבע על פי מחירון משרד הבריאות, הקובע תעריפים מקסימליים שבתי חולים יכולים לגבות מקופות החולים עבור ניתוחים. לפיכך, אחריותה של חברת הביטוח מוגבלת למחצית הסכום שנקבע במחירון, אשר לעתים קרובות נמוך יותר מעלות הניתוח בפועל. עוד טענה מנורה כי מטרת סעיף 2.9.1 בפוליסה הייתה לתמרץ את המבוטחים לבחור במנורה על פני חברות ביטוח אחרות, ולכן פירוש הסעיף כפי שהציע התובע אינו הגיוני כלכלית. בית המשפט הסכים עם פרשנותו של התובע לפוליסה, וקבע כי המשמעות הרגילה של טופס 17 משמעה העלות בפועל של הניתוח. עם זאת, החלטת בית המשפט דחתה את התביעה, שכן היא קיבלה את טענת מנורה כי מחירון משרד הבריאות קובע את העלות המקסימלית שחברת הביטוח צריכה לכסות, והוכח כי מנורה שילמה לפחות סכום זה (למעט כמה חריגים). לפיכך, בית המשפט הגיע למסקנה כי מנורה לא הפרה את חוזה הביטוח ודחה את התביעה. שני הצדדים נשאו בעלויות שלהם.