ע"ע 21085-11-12

תקציר

פסק הדין דן בסמכויות נציב קבילות הציבור כפי שהותוו בחוק ביטוח בריאות ובחוק מבקר המדינה, ובהשלכותיהן על מערכת היחסים שבין מבוטח לקופת החולים שלו. תפקידו של הנציב הוא לטפל בקבילות הציבור ולתת מענה לפניות ותלונות של מבוטחים, והחלטותיו נועדו להוות מסלול מקביל ונפרד מההליך השיפוטי. בעוד החוק קובע כי החלטות נציב תלונות הציבור אינן מקנות למבוטח זכות לבקש סעד בבית המשפט, בית המשפט העליון קבע כי הדבר אינו מוחלט, וניתן להגיש עתירה מנהלית לבית הדין לעבודה במקרים חריגים. עם זאת, הדרך המועדפת ליישוב סכסוכים היא באמצעות נציב תלונות הציבור, שהחלטותיו נועדו להיות ניתנות לאכיפה ולחסוך מהמבוטחים את הצורך בהתדיינות משפטית. פסק הדין מפרש גם את הוראות צו התרופות הנוגעות לתרופה הרצפטין, המשמשת לטיפול בסרטן שד גרורתי. הצו מפרט את התנאים לתחילת הטיפול ולהמשך הטיפול וכן את הנסיבות שבהן יופסק הטיפול. בית המשפט מקבל את העמדה כי הזכאות להרספטין מבוססת על עובדות רפואיות ותועלת לחולה, ולא על שיקולים טכניים, וקובע כי יש לשלב את הטיפול הרפואי הרווח עם הרצפטין וכימותרפיה. לפיכך, בית המשפט מסכים עם קביעתו של בית המשפט המחוזי כי על קופת החולים המערערת, מכבי שירותי בריאות, להמשיך ולממן את הטיפול של המשיבה בהרספטין, שכן התקדמות המחלה במהלך הטיפול בה לא הייתה מיטבית ונבעה מקשיים בכימותרפיה. סיכומו של דבר, ערעור מכבי שירותי בריאות נדחה, והם נדרשים לכסות את הוצאות המשיב והמדינה. ההחלטה התקבלה פה אחד בקרב הרכב השופטים, הכולל את הנשיא יגאל פליטמן, השופט (בדימוס) עמירם רבינוביץ', השופטת סיגל דוידוב-מוטולה ונציגי הציבור מר שי צפריר ומר יצחק דויטש.