ע"ע 1317/01

תקציר

פסק הדין, המתבסס על הדין הישראלי, נסוב סביב חובתן של קופות החולים לספק שירותים רפואיים למבוטחיהן. במקרה זה פסק סגן השופט, השופט אליה פוגל, לטובת המשיבים, שתבעו את קופת חולים מאוחדת על סירובה לפצות אותם בגין הוצאות הטיפול הרפואי בחו"ל. הקרן טענה כי מאחר שלמשיבים היה ביטוח פרטי, שכיסה את ההוצאות האמורות, הם אינם אחראים לתשלום. עם זאת, בית המשפט פירש את חוק ביטוח בריאות ממלכתי אחרת. לדברי השופטים, החוק מחייב את קופות החולים לספק לחבריהן את כל השירותים הרפואיים הנדרשים, לרבות כאלה שאינם כלולים בסל הבריאות, וקיומו של ביטוח פרטי אינו פוטר את הקופה מחובה זו. סעיף 22 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי נדון באופן ספציפי, כאשר בית המשפט קבע כי הוא חל רק במקרים של נזק שנגרם על ידי מזיק, ולא כאשר מקור המימון הוא ביטוח פרטי. בנוסף, דחה בית המשפט את הטענה כי המשיבים נעדרי מעמד, והדגיש כי זכותם לשירותי בריאות היא זכות עקרונית. עוד הסכימו השופטים כי חובתה של קופת חולים מאוחדת לספק שירותים בעין משתרעת גם על פיצוי כספי כאשר הקופה אינה מספקת את השירותים המובטחים, במיוחד כאשר הטיפול הרפואי המדובר כלול בסל הבריאות. כן נדון חוק עשיית עושר שלא כדין, כאשר בית המשפט הסכים כי סירובה של קופת החולים לשלם מהווה עשיית עושר שלא כדין. המשנה לנשיאה אלישבע ברק-אוסוסקין, השופט עמירם רבינוביץ' ונציגי הציבור אמנון כספי ואבי ברק הצטרפו כולם לפסק דינו של השופט פוגל, תוך הדגשת החובות הסטטוטוריות והחוזיות של קופת החולים, כמו גם זכות היסוד לבריאות. בעקבות זאת חויבה קופת חולים מאוחדת לשלם למשיבים סך של 34,860 ₪ ו-15,000 ₪ שכר טרחת עורך דין והוצאות.