רע"א 2737/12

תקציר

המבקש רכש ביטוח בריאות וסיעוד בשנת 2005 מחברת הביטוח המשיבה, שכלל כיסוי להשתלות איברים בחו"ל. בשנת 2008 פנה אביו של המבקש לחברת הביטוח על מנת לממש את זכותו של בנו להשתלת כליה על פי הפוליסה. לאחר שנשקלו מספר חלופות, לרבות מימון מלא של ההשתלה על ידי חברת הביטוח, החליט אביו של המבקש לוותר על מסלול השיפוי וביקש את הפיצוי החד פעמי שמציעה הפוליסה. המבקש עבר השתלת כליה בקוסובו זמן קצר לאחר מכן. עלות ההשתלה לא כוסתה על ידי חברת הביטוח, שחשדה בסחר באיברים. חברת הביטוח הציעה למבקש תשלום גמלה בשל מצבו הבריאותי לאחר ההשתלה, אותו הוון המבקש לתשלום חד פעמי. לאחר מכן תבע המבקש את חברת הביטוח על מלוא עלות ההשתלה. בית משפט השלום פסק לטובת חברת הביטוח, אך בית המשפט המחוזי פסק לטובת המבקש, וקבע כי חברת הביטוח לא הצליחה להוכיח כי ההשתלה אכן הייתה כרוכה בסחר באיברים. חברת הביטוח ערערה על החלטה זו. שופט בית המשפט העליון, עמית י', פסק לטובת חברת הביטוח המשיבה, וקבע כי הם צדקו בסירובם לשפות את המבקש בגין עלות ההשתלה, שכן סביר להניח שבוצעה תמורת תשלום, דבר שאינו חוקי ומנוגד לתקנת הציבור. עם זאת, השופט עמית קבע כי על חברת הביטוח לפצות את המבקש בהתאם להוראות הפוליסה. למרות שהפוליסה הגדירה את מקרה הביטוח כמחייב השתלה, השופט פירש את לשון הפוליסה לטובת המבקש, תוך הבחנה בין שיפוי לפיצוי. בעוד שהראשון מהווה מימון להשתלה ולכן אינו חוקי, האחרון הוא סכום קבוע הקבוע בפוליסה, שנועד לפצות את המבוטח על מצבו הרפואי ואינו מנוגד לחוק. הדבר נכון במיוחד לאור העובדה שמקרה הביטוח במסגרת הפוליסה מוגדר כ"מצבו הבריאותי של המבוטח". עוד טען השופט כי תכליתו של חוק השתלות איברים, שנכנס לתוקפו לאחר רכישת פוליסת הביטוח אך לפני ביצוע ההשתלה, היא להקשיח את המצב הנורמטיבי ולתרום למאמץ המלחמתי נגד סחר באיברים. לפיכך, השופט מצא כי אין זה סביר כי אחריותה של חברת הביטוח תופחת לאחר כניסת החוק לתוקף. השופט עמית קבע כי על חברת הביטוח לפצות את המבקש בסכום שהובטח לו בפוליסה, 215,000 ₪, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית משנת 2004, ולכסות את הוצאות המשפט של המבקש.