ע"א 9019/06

תקציר

הערעור מתייחס למחלוקת על תגמולי הביטוח בעקבות סירובה של המערערת, הראל ביטוח, לשלם למשיב, תביעתה של ויקטור גוראל לאובדן כושר עבודה. עיקר הסוגיה היא האם ביטוח הראל פטור מאחריות לפי סעיף בפוליסה הפוטר אותו מתשלום תגמולים הנובעים ממצבו הרפואי הקודם של גוראל. סעיף הפטור המדובר קובע כי המבטח אינו אחראי לאי כושר עבודה הנובע במישרין או בעקיפין ממחלה או נכות שגילה גורל. גורל חשף ניתוח רשתית שעבר ב-1971, אך לא פירט את סיבת הניתוח. בית משפט השלום בירושלים פסק לטובתו של גורל, ופירש את הסעיף באופן מצומצם כך שיכסה רק מחלות או נכויות שגילה גוראל באופן ספציפי בתשובה לשאלות רלוונטיות. עוד סבר בית המשפט כי חברת הביטוח לא חקרה לעומק את ההיסטוריה הרפואית של גוראל ולכן אינה צריכה ליהנות מפרשנות מרחיבה של הסעיף. הראל ביטוח טענה כי הניתוח עצמו מעיד על מצב רפואי בסיסי ולכן יש להפעיל את סעיף הפטור. ערכאת הערעור דחתה את ערעורה של הראל ביטוח, תוך שהיא מקבלת את החלטת בית משפט השלום ומספקת נימוקים נוספים. בית המשפט פירש את סעיף הפטור באופן מילולי והגיוני, וציין כי הוא אינו מזכיר ניתוחים וכי אין קשר בלתי נמנע בין ניתוחים בעבר לבין נכויות בהווה. מטרת הסעיף הייתה לסייג את הביטוח על סמך מצבו הבריאותי של גורל בעת כריתת החוזה, שלא העיד על נכות כלשהי. לחברת הביטוח הייתה אפשרות להמשיך ולחקור את מצבו הבריאותי של גורל, אך בחרה שלא לעשות זאת, ולכן לא יכלה כעת לתבוע את הפטור. יתר על כן, בית המשפט הדגיש כי חוזי ביטוח, לרבות סעיפי פטור, צריכים להתפרש כנגד המבטחת המנסחת, במיוחד נוכח חוסר איזון הכוחות בין הצדדים. ההחלטה הדגישה כי סעיף הפטור אינו חל על מצבו של גוראל ולכן אישר את פסיקת הערכאה הנמוכה יותר, שהורה להראל ביטוח לפצות את גוראל בהתאם לפוליסת הביטוח. כן חויבה המערערת בכיסוי הוצאותיו של המשיב, בסך 10,000 ₪.