ת"צ 3090-06-23

תקציר

הערעור מתייחס לשני מקרים נפרדים, כללית ומכבי, ששניהם סובבים סביב תוכניות שב"ן, תוכנית ביטוח בריאות משלים שקופות החולים מציעות לחבריהן. המערערים בשני המקרים טענו כי יש לאפשר להם לנהל תביעה ייצוגית נגד קופות החולים בגין אי מתן מלוא שירותי השב"ן במהלך הסגר הראשון שהוטל למניעת התפשטות נגיף הקורונה, ודרשו את החזר דמי החבר. בפרשת כללית אישר בית המשפט לערעורים את דחיית הבקשה לאישור התובענה הייצוגית על ידי בית המשפט המחוזי. בית המשפט מצא כי התובעים לא הוכיחו אפשרות סבירה שהשאלות שבמחלוקת יוכרעו לטובתם. השופטים הדגישו את אופיין הציבורי של תוכניות שב"ן, המבדיל אותן מחוזי ביטוח מסחריים. הם ציינו כי הוראות החקיקה המסדירות את תוכניות שען מאפשרות גמישות במתן שירותים, ואינן יוצרות חובות נוקשות שניתן להפר במהלך הסגר. עוד ציין בית המשפט כי הזכויות לשירותי בריאות מסוימים במסגרת תכנית "שבן" מצומצמות לעתים קרובות בהיקפן מלכתחילה ואינן מהוות זכאויות בלתי מוגבלות. עוד הסבירו השופטים כי יש לבחון את הזכויות החוזיות במסגרת התמונה הכוללת, לרבות הצעדים שנוקטות קופות החולים למזעור השפעת הסגר על חבריהן, כגון הארכת הזכאות לחלק מהשירותים והפחתת דמי החבר. הם הדגישו כי טענות התובעים לא התייחסו כראוי למורכבות כלכלת הבריאות ולגמישות המובנית של תוכניות שען. באשר לטענה של עשיית עושר שלא כדין, ציין בית המשפט מספר קשיים. ראשית, אין קשר ישיר בין תשלום דמי חבר לבין צריכת שירותים, שכן העמלות אחידות ומזכות את החברים בסל שירותים. שנית, הקביעה האם קיים עודף תקציבי מחייבת בחינה מקיפה של הכנסותיה וחובותיה של קופת החולים, שהיא מורכבת ואינה יכולה להיעשות עבור שירות מסוים או בנקודת זמן מסוימת. שלישית, בית המשפט הטיל ספק בהנחה שכל עודף תקציבי יהיה פסול, שכן מרווח ביטחון כלכלי מסוים עשוי להיות לגיטימי. עוד הדגישו השופטים כי את קביעת העודף התקציבי יש להשאיר למומחיותו של משרד הבריאות, שלו סמכויות פיקוח על תוכניות שב"ן, ומצאו כי צעדיה של כללית להפחתת העמלות ולהרחבת השירותים היו סבירים. בנוסף, בית המשפט מצא כי העודף שנוצר כתוצאה מאי מתן שירותים במהלך הסגר לא היווה התעשרות שלא כדין, שכן הוא נשאר בתוך קבוצת חברי השב"ן ושימש לטובתם. השופטים ציינו כי דרישת החברים לפיצוי תביא למעשה להעברת כספים מכיס אחד למשנהו בתוך הקבוצה. בסופו של דבר, הגיע בית המשפט למסקנה כי אין אפשרות סבירה להצלחה בתביעות התובעים, בין אם על בסיס דיני חוזים ובין אם על פי דיני עשיית עושר, ועל כן הבקשה לתביעה ייצוגית נדחתה בצדק על ידי בית המשפט המחוזי. בפרשת מכבי קיבל בית המשפט לערעורים גם את ערעורה של קופת החולים על החלטת בית המשפט המחוזי לאשר את התובענה הייצוגית. השופטים מצאו כי החלטת בית הדין האזורי לא התייחסה כראוי לגמישות המובנית של תכניות שבן ולצעדים שנקטה מכבי לטובת חבריה בתקופת הסגר. בית המשפט הדגיש כי אי מתן השירותים עקב הסגר לא היווה הפרת חוזה, וכי פעולותיה של מכבי בהפחתת עמלות ובהרחבת השירותים היו סבירות. יתר על כן, השופטים מתחו ביקורת על נימוקי בית המשפט המחוזי בנוגע לעודף התקציבי הנטען וציינו כי הוא מבוסס על הנחות בעייתיות. הם הדגישו כי הפחתת העמלות אינה בהכרח שוות ערך לעמלות שנגבו במהלך הסגר, וכי יש לבחון את העודף באופן הוליסטי, תוך התחשבות בהתחייבויותיה העתידיות של הקרן ובצורך לשמור על יציבותה. עוד קבעה ערכאת הערעור כי על התובעים לשאת בהוצאות המשפט הן של כללית והן של מכבי, וקבעה כי הסכום עומד על 25,000 ₪ לכל קופת חולים, לאור מורכבות התיקים ומשך ההתדיינות המשפטית.