ת"א 48979-10-18

תקציר

התובע, עובד מדינה, החזיק פוליסת ביטוח בריאות קבוצתית בחברת הביטוח הנתבעת. הפוליסה כיסתה, בין היתר, השתלות איברים. התובע עבר ניתוח החלפת ברך מלא ודרש מהנתבעת לשלם את ההטבות על פי פוליסת ההשתלות. הנתבע סירב בטענה כי החלפת ברך אינה מהווה השתלה כהגדרתה בפוליסה. הפוליסה הגדירה השתלה ככריתה כירורגית או הסרה של איבר או חלקיו והשתלת איבר שלם, או חלק מאיבר. בית המשפט בחן את הגדרת הפוליסה והסכים עם התובעת, בקובעו כי ההגדרה כוללת השתלת חלקי איברים. כמו כן, תנאי הפוליסה קבעו כי במקרה של אי בהירות, תחול הפרשנות לטובת המבוטח. בית המשפט דחה גם את טענת הנתבע כי יש לדחות את תביעת התובע בשל אי קבלת אישור מהמרכז הלאומי להשתלות, שכן המרכז לא עסק בהשתלות איברים מלאכותיים, וממילא אישור כזה לא היה דרישה לסוג ההשתלה שעבר התובע. בית המשפט הורה לנתבעת לפצות את התובעת בסך 350,000 ₪ כתשלום חד פעמי ו-5,000 ₪ לחודש למשך 24 חודשים כגמלת הבראה, הן צמודות למדד המחירים לצרכן והן בתוספת ריבית של 7% לשנה בגין אי פעולה בתום לב. בית המשפט אף הורה לנתבעת לשאת בהוצאות המשפט של התובעת. הסכום הכולל שחבה הנתבעת לתובע נקבע על סך של 602,464 ₪ והיה צריך לשלמו עד ליום 31.1.2022.