ת"א 2349/05

תקציר

אישה מבוגרת, שהייתה לקוחה של חברת ביטוח, הגישה בקשה לביטוח סיעודי בשנת 1995. במסגרת הבקשה נשאלה האם יש לה מגבלות כלשהן בביצוע פעולות יומיומיות, ועל כך לא השיבה. כמו כן התבקשה להגיש שאלון בריאות שמילא רופא המשפחה, שציין כי היא סובלת ממספר מחלות ומוגבלת בביצוע פעולות יומיומיות. חברת הביטוח ביקשה הבהרות נוספות מהאישה, והיא השיבה כי היא אינה מוגבלת בביצוע פעולות יומיומיות כלשהן. החברה החליטה לבטח אותה על סמך בירור זה, והנפיקה לה פוליסת ביטוח משלים לגמלאים רטרואקטיבית מיום בקשתה. שמונה שנים לאחר מכן, כשהאישה אושפזה בבית אבות, היא ביקשה מחברת הביטוח גמלת סיעוד. החברה סירבה בטענה שהסתירה את מצבה הבריאותי האמיתי ואת מגבלותיה התפקודיות בעת הגשת הבקשה לביטוח, ולכן ביטלה את הפוליסה. בית המשפט בחן האם האישה הפרה את חובת הגילוי שלה כלפי חברת הביטוח. נמצא כי חברת הביטוח לא הוכיחה כי הצהרתה של האישה בדבר יכולותיה התפקודיות הייתה שגויה או לא כנה. החברה ידעה כי מצבה הרפואי של האישה השתנה עם הזמן והעדיפה להסתמך על הצהרתה הסובייקטיבית האחרונה, למרות שהיה בידיה מידע סותר מהרופא שלה. בית המשפט קבע כי חברת הביטוח אינה יכולה כעת להתלונן על הצהרתה של האישה, מה גם שלא ערכה בדיקה יסודית של מצבה התפקודי בעת הנפקת הפוליסה. באשר לחובת הגילוי של האישה, קבע בית המשפט כי חברת הביטוח לא הוכיחה כי הסתירה מידע מהותי במרמה. המידע שלטענת החברה הסתירה לא התבקש במפורש, והאישה לא יכלה לדעת שהוא מהותי למבטחת. עוד קבע בית המשפט כי פוליסת הביטוח אינה בטלה לפי סעיף 16 לחוק חוזה הביטוח, המבטל חוזים בגין סיכונים שכבר חלפו או מקרי ביטוח שכבר התרחשו בעת כריתת החוזה. בית המשפט קבע כי חברת הביטוח לא הוכיחה כי האישה הייתה במצב סיעודי בעת הוצאת הפוליסה, וכי "מקרה הביטוח" כהגדרתו בפוליסה כבר התרחש. לסיכום, בית המשפט פסק לטובת התובעת, וקבע כי האישה לא הפרה את חובת הגילוי שלה. חברת הביטוח חויבה לשלם לתובע תגמולי ביטוח, ריבית מיוחדת, אגרת בית משפט ושכר טרחת עורך דין.