ת"א 57520-05-23

תקציר

התיק נסוב סביב סכסוך חוזי ביטוח, בפרט בנוגע לביטוח בריאות שהתובע החזיק בחברת הביטוח הנתבעת. הפוליסה המדוברת הציעה שתי שכבות כיסוי: שכבה בסיסית ושכבה מורחבת, כאשר האחרונה היא רובד אופציונלי במימון עצמי. השכבה המורחבת כיסתה לכאורה ניתוחים פרטיים בישראל. קרובת משפחתה המנוחה של התובעת עברה ביופסיה של מח עצם בבית חולים ציבורי ונפטרה במהלך אשפוזה. לאחר מכן תבע התובע פיצוי מחברת הביטוח הנתבעת על בסיס סעיף 6.3 בפוליסה, המתייחס למצבים בהם המבוטח נפטר במהלך הניתוח או לאחריו. חברת הביטוח דחתה את התביעה, בנימוק שהניתוח לא בוצע באופן פרטי ולכן אינו מכוסה במסגרת הפוליסה. בית המשפט בחן את הגדרות הפוליסה, מטרתה ונסיבותיה, ובסופו של דבר הסכים עם פרשנותה של חברת הביטוח. השופט קבע כי כוונת הפוליסה היא לספק כיסוי לניתוחים פרטיים מעבר להיצע של מערכת הבריאות הציבורית. לשון הפוליסה, ובפרט בפרק 5, המפרט את הכיסוי המורחב, התייחסה באופן עקבי לניתוחים פרטיים. כמו כן, בית המשפט מצא כי הליך הביופסיה נופל תחת הגדרת הניתוח כפי שהותוותה בפוליסה וכי קיים קשר סיבתי בין הניתוח לבין המוות, כנדרש בסעיף 6.3. משכך, דחתה השופטת את תביעת התובעת, והדגישה כי הפרשנות המוצעת על ידי התובעת תרחיב באופן בלתי ראוי את גבולות הכיסוי והסיכון של הפוליסה. התובע חויב בהוצאות הנתבע בסך של 15,000 ₪.