רע"א 56599-05-24

תקציר

התיק עסק בבקשה לחופשה לצורך ערעור על החלטת בית משפט השלום בקריית גת, בעניין תשלום תגמולי ביטוח סיעודי במסגרת פוליסה קבוצתית שנערכה עם הראל חברה לביטוח בע"מ. המערער טען כי יש לשלם את הגמלאות רטרואקטיבית מיום 24.10.2021 ולא מהמועד המאושר מיום 11.5.2023, בטענה כי מצבו הבריאותי זיכה אותו בגמלאות קודם לכן. הסוגיה המרכזית הייתה האם הוכחת קיום תנאי הכשירות בפוליסה מחייבת חוות דעת רפואית, כפי שנטען על ידי הראל ביטוח, או שניתן לבסס אותה באמצעים אחרים כגון מסמכים רפואיים או עדויות, כפי שנטען על ידי המערערת. בית משפט השלום צידד במבטחת והדגיש כי תביעה הנוגעת למצב סיעודי טעונה חוות דעת רפואית על פי אמות מידה רגולטוריות, תוך הסתמכות ספציפית על תקנה 87א לתקנות סדר הדין האזרחי. עם זאת, ערכאת הערעור הבהירה כי בעוד שהוכחת ליקויים עובדתיים בפעולות המבוטח – כגון רחצה או הלבשה – עשויה שלא לחייב חוות דעת רפואית, הרי שקביעת קשר סיבתי בין ליקויים אלה לבין אירועים רפואיים ספציפיים (מחלה או תאונה) אכן תחייב. היא הכירה בכך שהצגת ראיות באמצעות עדויות של צוות סיעודי או באמצעות מסמכים רפואיים יכולה להספיק לטענות עובדתיות, אלא אם כן הספציפיות לגבי הסיבה שנויה במחלוקת. ערכאת הערעור הכירה בפסיקה הקיימת אך הדגישה את פרשנותה והציעה כי ניתן לבחון אסטרטגיות פרוצדורליות לייעול סכסוכים בהקשרים אלה. בסופו של דבר, היא אפשרה את הערעור במידה שקביעתו הגורפת של הערכאה הנמוכה יותר בנוגע לדרישות ההוכחה הרפואית נחשבה רחבה באופן לא מדויק, והורתה על המשך הטיפול בהנחיות פרוצדורליות על ידי בית המשפט קמא. לא נפסקו הוצאות למי מהצדדים, והערבות של המערערת הייתה אמורה להיות מוחזרת. ההחלטה ניתנה שלא בפניו ב-30 ביולי 2024.