ת"א 11436/03

תקציר

פסק הדין מתייחס לתביעה לתגמולי ביטוח הנובעת מסירובה של הנתבעת לשלם לתובע בגין מחלות המכוסות בפוליסת ביטוח קבוצתית. התובע, עובד בית החולים הדסה, החזיק בפוליסה מס' 323056574 לביטוח מחלות קשות וסיעוד. בשנת 2001 אובחן התובע כחולה סרטן בכליותיו ובריאותיו, מה שגרם לו לתבוע הטבות מהנתבעת. עם זאת, הנתבעת הכחישה את הטענה, תוך שהיא מציינת סעיפי פוליסה המחריגים כיסוי למחלות הדורשות טיפול תרופתי ליתר לחץ דם ופגיעה בתפקוד הכליות. התובע טען כי הנתבעת לא מסרה לו את פרטי הפוליסה, ובכך הפרה את חוקי הביטוח ומנעה מהם להסתמך על החרגות אלה. לחילופין, טען כי הנתבע גבה פרמיות ביודעו שהפוליסה אינה חלה עליו. הנתבעת טענה כי התובעת קיבלה העתק מהפוליסה או ידעה את תנאיה, לרבות ההחרגות. בית המשפט פסק לטובת התובע, בקובעו כי הוא אכן היה מבוטח על פי הפוליסה. הנתבעת לא הודיעה לתובע על דחייה כלשהי של בקשתו והמשיכה לגבות פרמיות, מה שהוביל למסקנה כי התובע מכוסה. כמו כן, בית המשפט קיבל את טענת התובע כי לא קיבל פוליסה או מסמך כלשהו המפרט את זכויותיו והחרגותיו. הימנעותו של הנתבע מלהביא עדויות של עדים רלוונטיים תמכה בגרסתו של התובע לאירועים. כתוצאה מכך, הנתבעת הפרה את חובתה החוקית לספק את הפוליסה, כלומר לא יכלה להפעיל את ההחרגות. עם זאת, בית המשפט פירש את הפוליסה כמכסה מקרה ביטוח אחד בלבד, ולכן הנתבעת חויבה בתשלום סכום ביטוח אחד בסך 66,574 ₪, בתוספת הפרשי ריבית והצמדה החל מיום 13.3.02. למרות התנהלותו המפוקפקת של הנתבעים, בית המשפט לא פסק פיצויים עונשיים או שכר טרחת עורך דין מלא, והורה להם לשלם לתובע 25,000 ₪ במקום.