חב"ר 2625-09-16

תקציר

התובע, חבר מכבי שירותי בריאות, תבע את קופת החולים לאחר שבקשתו למימון תרופה מסוימת נדחתה פעמיים על ידי ועדת חריגים של מכבי, האחראית לספק לחברים תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות. שתי הסוגיות העיקריות היו האם נפלו פגמים בהחלטות ועדת החריגים ואם כן, מהו הסעד הראוי. בית המשפט מצא מספר פגמים מהותיים בהחלטות ועדת החריגים הראשונה והשנייה. ראשית, פרוטוקול הוועדה הראשונה לא שיקף נאמנה את מסקנות הוועדה, שהיוו פגם יסודי. שנית, הוועדה לא גיבשה במדויק את מסקנותיה לגבי מצבו של התובע, דבר שהעלה ספקות לגבי יעילות הטיפול שהיה צריך לזקוף לזכות התובע. שלישית, הוועדה לא דנה די הצורך בהשלכות התקציביות הרחבות שהוצגו בפרוטוקול, שהיה פגם בולט. בוועדה השנייה קבע בית המשפט כי קביעת מועד תחילת זכאותו של התובע למימון התרופה על בסיס שיקולי יעילות טיפולית בלבד אינה סבירה ומהווה פגם משפטי. בית המשפט מצא פגם נוסף בקביעת הוועדה כי בדיקת ההדמיה השנייה הוכיחה לראשונה יעילות אובייקטיבית פרטנית של הטיפול. באשר לשאלה האם מכבי מילאה את חובתה ליידע את התובע על האפשרות לפנות לוועדת חריגים, קבע בית המשפט כי התביעה נגד מכבי לא הוכחה. בית המשפט הסביר כי סביר יותר להניח שהרופא המטפל הודיע לתובעת על אפשרות הפניה לוועדת חריגים, שכן היא נדרשה לעשות כן. לבסוף, באשר לסעד המתאים, הורה בית המשפט למכבי לפצות את התובע בסכום שהוצא למימון התרופה ממועד פנייתו הראשונה לקופת החולים, קרי 18.5.2016, בהתאם לפסיקה קודמת. בית המשפט גם הורה למכבי לשאת בהוצאות התובע ובשכר טרחת עורך דין. קופת החולים לא חויבה לשלם הוצאות כלשהן לחובת המדינה.