חב"ר 60024-09-17

תקציר

פסק הדין מקבל את תביעתו של מטופל, המורה לנתבעת מס' 1, קופת החולים של החולה, לספק לו את התרופות הדרושות מיד לאחר סיום הכיסוי הביטוחי הנוכחי שלו. הסיבה לכך היא שוועדת החריגים של קופת החולים לא קיבלה החלטה מושכלת בשלוש הזדמנויות שונות לגבי הטיפול בחולה. הוועדה לא שקלה את כל הגורמים הנדרשים בהחלטותיה, והסתמכה במידה רבה על שיקולים כלכליים המבוססים על נתונים לא מדויקים. הקופה חויבה לשלם למטופל הוצאות ושכר טרחת עורך דין, בסך 21,000 ₪, בתוך 30 יום מיום מתן פסק הדין. עוד צוין בפסק הדין כי על ועדת חריגים, כגוף המכריע בבקשות מטופלים לקבלת טיפולים שאינם כלולים בסל הבריאות, מוטלת החובה לפעול בהתאם לעקרונות המשפט המנהלי ולגלות התחשבות בכבוד האדם. החלטותיהם נתונות לביקורת שיפוטית של בית הדין לעבודה. החוזר שהוציא משרד הבריאות בנוגע למתן שירותים שאינם כלולים בסל של הקופה מפרט את התהליך שבו יש לטפל בבקשות לטיפולים כאלה, לרבות זכותו של המבוטח לטעון את טענותיו וחובת הקופה לתעד את כל ההחלטות. בית המשפט מצא כי הוועדה לא העריכה די הצורך את נסיבותיו הפרטניות של המקרה ולא ביצעה הערכה כלכלית מדויקת. בנוסף, ההבחנה שעשתה הוועדה בין שתי תרופות לא הייתה מוצדקת, והם לא לקחו בחשבון היעדר חלופות טיפוליות. ככלל, בית המשפט הגיע למסקנה כי הוועדה מיצתה את תפקידה במקרה זה, ובית המשפט הוא זה שצריך לקבל את ההחלטה במקומה.