ע"ע 415/08

תקציר

התובע, שנזקק לניתוח דחוף שמעולם לא בוצע בארץ, ערער על החלטת הנתבעות (מכבי שירותי בריאות, מכבי מגן וקרן מכבי) לסרב לממן את ניתוחו בחו"ל. הניתוח המדובר הומלץ על ידי מספר רופאים בשל חוסר הניסיון והמומחיות בישראל בביצוע ניתוח כזה. חוק ביטוח בריאות מאפשר מימון טיפול רפואי בחו"ל במקרים בהם לא ניתן לבצע את הטיפול בישראל או במקרים של נסיבות רפואיות חריגות. בית המשפט קבע כי לא ניתן היה לבצע את הניתוח בישראל באותה עת בשל חוסר ניסיון ומומחיות, והמלצותיהם של מספר רופאים בכירים תמכו בטענה זו. לפיכך התקיים התנאי הקבוע בתקנה 3(א)(1) לתקנות ביטוח בריאות ממלכתי. זאת ועוד, נסיבותיו החריגות של המקרה - דחיפות המצב, נדירות הפגם והמלצות רופאי התובעת - היוו נסיבה רפואית חריגה לפי תקנה 3(ב), גם אם ניתן היה לבצע את הניתוח בישראל. משכך, מצא בית המשפט כי הנתבעים מחויבים לממן את ניתוחו של התובע בחו"ל. באשר לתביעה נגד מכבי מגן, שסיפקה ביטוחים משלימים, קבע בית המשפט כי התובעת עמדה בדרישות סעיף 14.2 למסמך הזכויות והחובות של חברי מכבי מגן. עם זאת, התביעה נגד קרן מכבי נדחתה משום שהתובעת לא עמדה בתנאים המצטברים של סעיף 11 למסמך. על פי דעת הרוב, התובע היה זכאי להחזר ממכבי שירותי בריאות ומקרן מכבי בגין הוצאותיו, שהסתכמו ב-30,515 ש"ח וב-88,100 דולר. כמו כן נפסק לתובע שכר טרחת עורך דין בסך 10,000 ₪. הנשיא אדלר חלק על כך, בין היתר, בקובעו כי התובע יכול היה לעבור את הניתוח בישראל ולכן לא עמד בתנאי תקנה 3(א)(1). עם זאת, הוא הסכים כי התובעת זכאית להחזר לפי תקנה 3(ב).