ת"צ 53329-10-20

תקציר

מדובר בבקשה לאישור תביעה ייצוגית נגד כללית, קופת החולים הגדולה בישראל, בנוגע לתוכנית ביטוח הבריאות הוולונטרית הנוספת שלה (שב"ן), תוכנית ביטוח בריאות משלים. המבקשת טענה כי קיים עודף בלתי צודק בתקציבה של שב"ן, שהיה אמור לזכות את חבריה בשירותים נוספים או בהפחתת הפרמיות שלהם. עם זאת, בית המשפט הגיע למסקנה כי הבקשה אינה עומדת בתנאים לאישור תביעה ייצוגית. ראשית, בעוד שהבקשה העלתה שאלות מהותיות משותפות של עובדה ומשפט, בית המשפט מצא כי אין אפשרות סבירה שהשאלות יוכרעו לטובת חברי הקבוצה. חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע כי תכנית "שב"ן" תהיה תכנית כלכלית המאזנת את עצמה, ומבטיחה כי הוצאות קופת החולים לא יעלו על הכנסות מתשלומי החברים. כך, לחברים אין זכות מוקדמת לשירותים ספציפיים, וקופת החולים מחויבת לאזן את תקציב התכנית מדי שנה. בית המשפט הסכים עם עמדת כללית כי העודף נוצל כראוי להוזלת פרמיות עתידיות או לשיפור השירותים, שניתן היה לקבוע רק בסוף השנה, במיוחד בנסיבות יוצאות הדופן של מגפת הקורונה, שהשפיעה באופן משמעותי על צריכת הבריאות ועלויותיה. שנית, בית המשפט קבע כי תובענה ייצוגית אינה הדרך היעילה וההוגנת ביותר לפתרון הסכסוך. היא קיבלה את טענת כללית כי תוכנית שבן נבדלת מהביטוח הפרטי, שכן היא מתפקדת כמערכת פיננסית סגורה, וכל עודף מוחזר לחברים באמצעות שירותים משופרים או פרמיות מופחתות, מה שמבטיח את האיזון ההדדי בין המבוטחים. עוד ציין בית המשפט כי משרד הבריאות מפקח על התוכנית ומאשר כל שינוי, לרבות הפחתת אגרות, ויתערב במקרה של אי חוקיות. בנוסף, דחה בית המשפט את הטענה כי תביעה ייצוגית קודמת נגד כללית, שבוטלה, השפיעה על החלטת קופת החולים להפחית את התעריפים. נמצא כי הקיצוץ נבע מדיונים בין כללית למשרד הבריאות שהחלו עוד לפני הגשת הבקשה הראשונית וכללו סוגיות מורכבות שנמשכו זמן רב יותר מפרק הזמן הקצר שבין הבקשות כדי להצדיק קשר סיבתי. לבסוף, בית המשפט סירב להתייחס לראיות חדשות שהציגה המבקשת ביחס לדו"ח הכספי של כללית לשנת 2021, המצביעות על עודף של 8 מיליון ₪ בתקציב שב"ן, שכן הוא אינו חלק מהראיות המוסכמות ויפגע בזכויותיו הפרוצדורליות של המשיב. ככלל, נדחתה הבקשה לאישור התביעה כתובענה ייצוגית, והמבקש חויב לשלם לכללית הוצאות בסך 12,000 ₪.