חב"ר 1840-06-15

תקציר

פסק הדין דן בערעור על החלטת לאומית, אחת מקופות החולים בישראל, לדחות בקשה של חבר למימון תרופה בשם הרבוני. המבקשת, גב' יעקובוב, סובלת משחמת הכבד ללא פיצוי ומיועדת להשתלת כבד. הקרן דחתה את בקשתה בטענה כי התרופה אינה כלולה בסל התרופות הקבוע בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, וכי אישור הבקשה יהיה כרוך בעלויות משמעותיות, המוערכות ביותר מ-3 מיליון שקל בשנה. בית המשפט מצא מספר פגמים בהחלטות הקרן. ראשית, העובדה שהתרופה אינה בסל אינה סיבה מוצדקת לדחיית מקרים חריגים, וזו עצם תכליתה של ועדת חריגים. שנית, טענת הקופה כי לא היו ליקויים רפואיים בעניינו של המבקש לא נבדקה דיה, והוועדה לא הגדירה במדויק את קבוצת השוויון אליה משתייך המבקש. שלישית, החלטת הוועדה על ההשלכות התקציביות המשמעותיות לא הוסברה או התבססה דיה, ולא התייחסה לחיסכון בעלויות כתוצאה מהטיפולים בסל או לאפשרות למנוע השתלת כבד לחלק מהחולים. עוד ציין בית המשפט כי הקרן שינתה את עמדתה לגבי יעילות התרופה בין שתי ההחלטות, שהייתה סותרת. בשל ליקויים אלה, ובהתחשב במצבו הבריאותי המידרדר של המבקש, קבע בית המשפט כי יש להחזיר את העניין לוועדת חריגים לבחינה מחודשת עם הרכב חדש, כאשר לאומית נושאת בהוצאות הרפואיות של המבקש בגין קבלת תרופת הרבוני עד לקבלת החלטה סופית. כמו כן חויבה הקרן לשלם את הוצאות המשפט ושכר טרחת עורך הדין של המבקש, ולשני הצדדים ניתנו 30 יום להתייצב בבית המשפט לאחר החלטת הוועדה.