ת"צ 50946-05-22

תקציר

עניינו של המקרה במבוטחי ביטוח בריאות אשר עברו ניתוחים בבתי חולים פרטיים ושולמו להם בחסר על ידי כלל חברה לביטוח בע"מ (המשיבה) בהתאם לתנאי הפוליסה. המבקשים ביקשו אישור לתביעה ייצוגית נגד המשיב, בטענה כי חברת הביטוח לא כללה את עלות השתלים והאביזרים בסכום הפיצוי, וכן לא החזירה את סכום ההשתתפות העצמית ששילמו המבוטחים. בית המשפט נעתר לבקשה בחלקה. נמצא כי פרשנותו של חוזה הביטוח, שהיא ליבת המחלוקת, מעוררת שאלות מהותיות משותפות של עובדה ומשפט לכל חברי הקבוצה. השופטת הסכימה עם פרשנות המבקשים למדיניות בדבר עלות השתלים, והובילה למסקנה כי הטענה בעניין זה אינה קנטרנית וקיימת אפשרות סבירה שהיא תוכרע לטובת הקבוצה. עם זאת, השופטת דחתה את פרשנות המבקשים בנוגע להשתתפות העצמית, וקבעה כי המבוטחים אינם יכולים לקבל בו זמנית פיצוי ושיפוי בגין דמי ההשתתפות העצמית. לפיכך אושרה התביעה הייצוגית לעניין עלות השתלים בלבד. הקבוצה המיוצגת כוללת מבוטחים שעברו ניתוחים בבתי חולים פרטיים וזכאים לפיצוי מבלי לכלול את עלויות השתל. חברי הקבוצה יכולים לבטל את הסכמתם תוך 45 יום מפרסום ההחלטה. המבקשים מיוצגים על ידי עו"ד אבנר גבאי, והמשיב נדרש לשאת בשלב זה בשכר טרחת עורך דין בסך 15,000 ₪. המשפט נקבע ל-17 במרץ 2025.