חב"ר 30922-02-16

תקציר

התובע, שסבל ממחלת קרוהן ועבר כריתת מעי דק, ביקש מקופת החולים הנתבעת מימון ביטוח בריאות חובה עבור התרופה GATEX, שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות הממלכתי. התרופה שיפרה באופן משמעותי את איכות חייו של התובע, והפחיתה את מספר הימים והשעות שהיה עליו לבלות הקשורים להזנה תוך ורידית. ועדת החריגים של קופת החולים דחתה פעמיים את בקשת התובע, בנימוק של עלויות גבוהות - כמיליון שקל בשנה - ויעילות מוגבלת, במקום לאשר מימון לתרופה, ששיפרה את איכות החיים אך לא הייתה מרפאת. בית הדין לעבודה, שערך ביקורת שיפוטית על החלטת הוועדה, מצא אותה בלתי סבירה, שכן היא התבססה על נימוקים רפואיים לא מדויקים והתמקדה באופן לא מידתי במחיר התרופה. עדויות רופאיו של התובע אישרו את תועלת התרופה, והשיקול העיקרי של הוועדה אכן היה העלות. שיקולים תקציביים הם לגיטימיים, אך הוועדה לא שקלה היבטים אחרים, כגון גילו הצעיר של התובע והשיפור באיכות חייו. בית המשפט הגיע למסקנה כי החזרת התיק לדיון שלישי לא תשרת כל מטרה, ובמקום זאת הורה לקופת החולים לממן את התרופות של התובע. כמו כן נדרשה קופת החולים לשלם לתובע שכר טרחת עורך דין, שנקבע על סך 10,000 ₪.