ע"א 3778/06

תקציר

הערעור מתייחס לפוליסת ביטוח שרכשה משפחה עבור בנם, הסובל ממחלת קרוהן, מחלה המאופיינת בהתקפים חוזרים, מקופת החולים, אשר שיווקה את הפוליסה מטעם חברת ביטוח. לפני יציאתו לטיול בחו"ל התייעץ הבן עם רופא בקופת החולים, שאישר לו להיות כשיר לנסיעה. עם זאת, מצבו של הבן הידרדר במהלך הנסיעה והוא נזקק לאשפוז. חברת הביטוח סירבה לפצות את הוצאות האשפוז על בסיס תנאי בפוליסה שהחריג כיסוי למחלות שהחמירו בתוך שנה מרכישת הפוליסה או שלא התייצבו. המבוטח טען כי המצב אינו ברור וכי חברת הביטוח וקופת החולים לא הסבירו להם אותו. עוד טענו כי קופת החולים, שהייתה לה גישה לתיקו הרפואי של הבן, הפרה את חובת הזהירות שלה בכך שמכרה להם פוליסה בלתי הולמת. בית משפט קמא דחה את התביעה, בקובעו כי התנאי ברור וכי על קופת החולים לא חלה חובה לייעץ למבוטח או לבחון את התאמת הפוליסה. פסק הדין מקבל את הערעור ופוסק לטובת המבוטח. נמצא כי קופת החולים פעלה כמתווך ביטוחי והייתה לה חובת זהירות כלפי המבוטח, אותה הפרה בכך שלא הסבירה כראוי את תנאי הפוליסה. עובדי הקופה לא היו סוכני ביטוח מורשים ולא היו בעלי הידע הדרוש לשיווק פוליסות ביטוח. פסק הדין מדגיש כי חוזי ביטוח מחייבים חובת גילוי מוגברת לגבי תנאי הפוליסה וחריגיה. אין די בכך שחברת הביטוח תדגיש את החריגים בפוליסה; עליו לאמת באופן אקטיבי את הבנת המבוטח. באשר לפרשנות הפוליסה, בית המשפט מצדד במבוטח, וקובע כי המצב מנוסח באופן מעורפל וניתן להבין אותו באופן סביר כמכסה מצבים בהם המחלה לא התייצבה או החמירה. חברת הביטוח הייתה צריכה לנסח את המצב בצורה ברורה יותר או להסביר את פרשנותו למבוטח. מכיוון שמטרת הביטוח היא לספק שקט נפשי, בתי המשפט נוטים לפרש פוליסות לטובת המבוטח. השופט שטמר מסכים עם פסק הדין אך שונה בחלוקת האחריות. היא מציעה לחלק 25% מההתחייבות לקופת החולים ו-75% לחברת הביטוח, שכן תפקידה של הקופה היה קטן יותר ומוגבל לתיווך בחוזה הביטוח. חברת הביטוח ניסחה את התנאי המעורפל והרוויחה ממנו. השופטת בר-זיו מסכימה עם פסק דינה של השופטת גינת.