ע"ע 531/09

תקציר

בית המשפט קיבל את הערעור בחלקו. בית המשפט קבע כי קופת החולים התנערה מחובתה לספק טיפולים פרא-רפואיים למערער, ולא אישרה טיפולים שהומלצו על ידי הגורמים המקצועיים שלה בשל הנחה שגויה. כתוצאה מכך, נאלצו הוריו של המערער לממן את הטיפולים באופן פרטי. בית המשפט הורה לקופת החולים לפצות את ההורים על חלק מהטיפולים, בהם פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, טיפולים פסיכולוגיים וקלינאות תקשורת. יש להחזיר את הטיפולים רטרואקטיבית, בכפוף לתקרות מסוימות ובהצגת קבלות. כמו כן חויבה קופת החולים לשלם את הוצאותיו המשפטיות של המערער. ההחלטה נסובה סביב פרשנותו של חוק ביטוח בריאות ויחסי הגומלין שלו עם חוק חינוך מיוחד. בית המשפט הבהיר כי חוק חינוך מיוחד אינו מהווה "חקיקה נוספת" לצורך חוק ביטוח בריאות, וכי קופת החולים אינה יכולה לשלול את זכאותו של המערער לטיפולים לפי חוק ביטוח בריאות בשל לימודיו בחינוך המיוחד. עם זאת, הרופא המטפל רשאי לשקול את הטיפולים המתקבלים בחינוך המיוחד בעת קביעת הטיפולים הדרושים למערער. באשר לנחיצות הטיפולים, מצא בית המשפט כי קופת החולים לא הפעילה שיקול דעת ראוי והסתמכה על הנחה שגויה. היא לא סיפקה די פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק וטיפולים פסיכולוגיים כנדרש במצבו של המערער. מנגד, בית המשפט הסכים עם קופת החולים כי המערער לא נזקק לקלינאות תקשורת נוספת מעבר למה שקיבל בגן הילדים ובמרכז מילמן. בית המשפט התייחס גם לזכאותו של המערער להחזרים רטרואקטיביים ומצא כי בנסיבות העניין הייתה הצדקה לאמו לפנות לטיפולים פרטיים. לבסוף, קבע בית המשפט את זכאותה של המערערת לטיפולים במסגרת הביטוח המשלים והורה על החזרים נוספים בהתאם. הסכום הכולל שהוחזר על ידי קופת החולים עמד על כמה אלפי שקלים, בצירוף הוצאות משפט וריבית. פסק הדין חל רק על התקופה הנדונה, שהסתיימה באוגוסט 2005.