תא"מ 11656-08-13

תקציר

הסכסוך בין התובעת, עובדת רכבת ישראל, לבין הנתבעת, כלל חברה לביטוח, נסוב סביב הפסקת תגמולי ביטוח הבריאות. התובע, חולה סוכרת שנקטעה רגלו השמאלית, קיבל תגמולי ביטוח מהנתבעת, שהייתה אז מבטחת פוליסה קבוצתית לעובדי רכבת ישראל, בעקבות הקטיעה. עם זאת, הנתבע הפסיק הטבות אלה שנה לאחר מכן, מה שגרם לתובע להגיש תביעה. השאלה המרכזית הייתה האם תנאי הפוליסה פורשו נכון, לצד שאלות עובדתיות הנוגעות למצבו הרפואי של התובע ולהתנהלות הנתבעת. הפוליסה הגדירה "מקרה ביטוח" כמצב בריאותי המביא לנכות של מעל 20%, שייקבע על ידי "יועץ". בית המשפט מצא כי היועץ, ד"ר אודי פרישמן, פירש את המדיניות באופן שגוי בכך שהחיל מבחן תפקודי והכנסה ולא מבחן רפואי. כמו כן, לא הוצגו ראיות המצביעות על שיפור במצבו הרפואי של התובע המצדיק את הפסקת ההטבות. לפיכך, פסק בית המשפט לטובת התובעת והורה לנתבעת לשלם לתובע 52,500 ₪ תגמולי ביטוח, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית, שכר טרחת תביעה ושכר טרחת עורך דין בסך 7,500 ₪. סכום זה מגיע עבור 15 החודשים שקדמו להגשת התביעה.