ע"ב 700001/96

תקציר

התובע, שאובחן כחולה בסרטן הערמונית ועבר ניתוח מוצלח בארה"ב, תבע החזר הוצאות רפואיות מהנתבעים, מקופת החולים שלו ומחברת ביטוח, בגין הניתוח וההוצאות הנלוות. הניתוח המדובר היה כריתה רדיקלית של בלוטת הערמונית תוך שמירה על מקלעת העצבים, שלטענת התובעת לא ניתן היה לבצעה בהצלחה בישראל באותה עת. השאלה המרכזית שעמדה בפני בית המשפט הייתה האם התובע מילא אחר התנאים הקבועים בתקנה 3(א) לתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ), המאפשרת מתן שירותי בריאות במדינות זרות בנסיבות מסוימות. התנאי הראשון קובע כי המבוטח לא יוכל לקבל את שירותי הבריאות או שירותי הבריאות החלופית בישראל. בית המשפט מצא כי בניגוד לטענות התובע, הניתוח הספציפי אכן יכול היה להתבצע בישראל באותה עת, אם כי בדרגות שונות של הצלחה. התנאי השני מחייב את המבוטח להיות בסיכון לאובדן חיים אם לא יקבל את שירות הבריאות המסוים בחו"ל. בית המשפט פירש תנאי זה בצמצום, ביחס לסיכון המיידי לחיי התובע, ולא ככולל שיקולי איכות חיים או כבוד האדם. משכך, מצא בית המשפט כי גם תנאי זה לא התקיים, שכן הניתוח שעבר התובע היה הליך שגרתי בישראל. זאת ועוד, בית המשפט לא מצא נסיבות רפואיות חריגות, כנדרש בתקנה 3(ב), המצדיקות מתן שירותים רפואיים במדינה זרה. טענות התובע בדבר אחוזי ההצלחה הגבוהים יותר של המנתח האמריקאי וחוסר הסבירות של ההחלטות המנהליות נדחו. בית המשפט קיבל את המלצת ועדת הערר כי קופת החולים תפצה את התובע בגין עלות ניתוח בבית חולים ציבורי בישראל, ודחה את התביעה לפיצויים נוספים. כל צד יישא בעלויות שלו.