חב"ר 2751/07

תקציר

התובעים, הורים לילד עם צרכים מיוחדים, תבעו את קופת החולים הנתבעת בדרישה לפצות אותם בגין טיפולים פרא-רפואיים פרטיים שמימנו עבור ילדם, אותם סירבה הקופה להעניק או לאשר. הטיפולים המדוברים היו פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק וקלינאות תקשורת. ההורים טענו כי טיפולים אלה נחוצים מבחינה רפואית לילדם בתקופה מסוימת. בית המשפט בחן את המסגרת הנורמטיבית ומצא כי חוק ביטוח בריאות מחייב את קופת החולים לספק שירותי בריאות נחוצים לחבריה. החוק קובע גם את זכויות החברים ואת חובותיהן של קופות החולים בנוגע למתן שירותים אלה. בית המשפט קבע כי הילד זכאי לקבל שני טיפולי פיזיותרפיה ושני טיפולים שבועיים בריפוי בעיסוק החל מיום 1.7.06 ושני טיפולי קלינאות תקשורת שבועיים החל מיום 1.11.06, שכן מצבו הרפואי מצדיק זאת. עם זאת, קופת החולים לא סיפקה שירותים אלה באופן מיידי בשל קשיים לוגיסטיים. באשר לתקופה שקדמה לקביעת צרכי הילד על ידי קופת החולים, מצא בית המשפט כי התובעים לא הוכיחו די הצורך הרפואי בקלינאות תקשורת לפני נובמבר 2007. משכך, נדחתה תביעתם להחזר הוצאות קלינאות תקשורת. עבור פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק פסק בית המשפט לתובעים שיפוי מקופת החולים עבור התקופות שמיום 1.7.2006 עד 1.11.2006, 1.1.2007 עד 9.2.2007 ו-1.6.2007 עד 30.6.2007, מאחר שהקרן לא סיפקה את הטיפולים הנדרשים בתקופות אלה. בית המשפט ביסס את סכום ההחזר על תעריפי משרד הבריאות עבור טיפולים אלה, כפול מספר הטיפולים לתקופות המוכחות, בניכוי ההשתתפות העצמית. התובעים טענו גם לטיפול פסיכולוגי וליווי לילדם, שבית המשפט מצא כי הילד זכאי לו החל מנובמבר 2007. עם זאת, מאחר שהתובעים לא ביקשו או שילמו עבור טיפול זה, בית המשפט לא יכול היה לפסוק פיצויים. תחת זאת, ביקשו התובעים כי "הפיצוי" בגין מניעת הטיפול הפסיכולוגי בעבר יינתן על ידי הגדלת מספר שעות הטיפול העתידיות. בית המשפט דחה בקשה זו, בנימוק שחוק ביטוח בריאות עוסק במתן שירותי בריאות בעין ולא במימונם. בסיכומו של דבר, בית המשפט נעתר חלקית לתביעת התובעים, והורה לקופת החולים הנתבעת לפצות את התובעים בגין ההוצאות השוטפות שנגרמו להם בגין טיפולי הפיזיותרפיה והריפוי בעיסוק של ילדם בתקופות שצוינו לעיל. בנוסף, בית המשפט הורה לנתבעת לשאת בהוצאות התובעים בסך 2,500 ₪ בתוספת מע"מ. ההחזרים היו אמורים לכלול הפרשי הצמדה וריבית כפי שנקבע בחוק מהמועדים הנקובים ועד לביצוע התשלומים במלואם.