ע"ע 31642-10-18

תקציר

פסק הדין דן בזכותו של מבוטח לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי בישראל לקבל שירותי בריאות ובאחריותן של קופות החולים באספקתם. החוק שם דגש על מתן שירותים בעין, הבטחת נגישות לטיפול רפואי ללא חסמים כלכליים, ומושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית. בעוד שהעיקרון הכללי הוא מתן שירותים בישראל, החוק מאפשר נסיבות חריגות בהן ניתן לפנות לקבלת טיפול בחו"ל. המחלוקת המרכזית היא האם על קופת החולים להחזיר את הוצאות הטיפול הרפואי שנעשה בחו"ל, במיוחד כאשר הן כבר כוסו על ידי מבטח זר. השופטים קובעים כי עקרון היסוד של החוק הוא מתן שירותים בעין, ושיפוי נבחן רק במקרים חריגים. מאחר שהוצאות הניתוח במקרה הנוכחי כוסו במלואן על ידי חברת ביטוח, והמערערים לא נשאו בהוצאות שוטפות כלשהן, אין הצדקה להחזר רטרואקטיבי מקופת החולים. החלטה זו מתיישבת עם עקרון השיפוי, המבטיח כי המבוטח יקבל את ההטבות המיועדות מבלי להעשיר אותן באופן בלתי הוגן על חשבון הקופה הציבורית. כל שירות רפואי נבדק לגופו, ובמקרה זה הניתוח שנערך בארה"ב עומד בקריטריונים הרפואיים להחזר. עם זאת, חובת המצאת חשבונית מקורית היא דרישה תקפה לתיאום תשלומים בין מספר גורמים החייבים בשיפוי, והיעדר דרישה כזו במקרה זה מצביע על כך שהמערערים כבר קיבלו תשלום. בנוסף, פסק הדין מבהיר כי חוק המס הכנסה אינו חל בנסיבות אלה, וריבוי מקורות תשלום אינו מזכה את המבוטח בצבירת תשלומים, שכן הדבר מכרסם בעקרון השיפוי. לבסוף, מציינים השופטים כי סעיף 22 לחוק אינו רלוונטי במקרה זה, ולא נטענו די הצורך בטענות בדבר השב"כ. לפיכך, הערעור להחזר נדחה.