ב"ל 53730-10-21

תקציר

להלן ניתוח משפטי מקיף של פסק הדין, תוך התמקדות בעקרונות משפטיים וחידושים, בהתבסס אך ורק על המידע שסופק: **ניתוח משפטי של פסק הדין בעניין ב"ל 53730-10-21** **מבוא** פסק דין זה של בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב עוסק בשתי סוגיות עיקריות הנוגעות לזכאותו של התובע, מחמוד ח'טאטבה, לקצבה מיוחדת לנפגע עבודה מכוח סעיף 112 לחוק הביטוח הלאומי, תשנ"ה-1995: (1) מועד תחילת הזכאות לקצבה, ובפרט הזכאות הרטרואקטיבית לתקופה שקדמה להגשת התביעה; (2) קביעת רמת הסיוע הנדרשת (קל, בינוני או מרובה) לצורך חישוב גובה הקצבה. **א. מועד תחילת הזכאות לקצבה – עקרונות משפטיים וחידושים** 1. **הגדרת עילת התביעה לזכאות לקצבה מיוחדת:** * הסוגיה המרכזית שעלתה בדיון היא מתי נוצרה עילת התביעה לקצבה מיוחדת. סעיף 112(ב) לחוק קובע כי נכה עבודה עם נכות זמנית בשיעור 75% לפחות זכאי לקצבה מיוחדת אם קבעה ועדה רפואית או רופא כי הנכות היציבה הצפויה לא תפחת מ-75%. * **חידוש/הבהרה משפטית:** בית הדין קבע כי התנאים המפורטים בסעיף 112(ב) הם תנאים **מצטברים**. כלומר, אין די בכך שהנכות הזמנית היא 75% ומעלה; נדרשת גם קביעה **פוזיטיבית** של גורם רפואי המוסמך כי שיעור הנכות היציבה הצפויה לא יפחת מכך. * במקרה זה, בית הדין מצא כי ועדת העררים הרפואית מיום 5.3.2019, אשר קבעה לתובע נכות זמנית בשיעור 75%, **כלל לא ציינה הערכה באשר לשיעור הנכות הצמיתה העתידית**. לפיכך, נקבע כי במועד זה **לא התגבשה עילת התביעה** לזכאות לקצבה מיוחדת. 2. **השיהוי והגשת תביעה רטרואקטיבית:** * הנתבע טען כי התובע פעל בשיהוי בהגשת תביעתו לקצבה מיוחדת, ולכן הזכאות תחל רק מיום 2.7.2019 (תחילת 12 החודשים שלפני הגשת התביעה). זאת בהתאם לסעיף 296 לחוק הביטוח הלאומי, הקובע מגבלה על תשלום גמלה רטרואקטיבית מעבר ל-12 חודשים מיום הגשת התביעה. * **עקרון משפטי:** בית הדין קבע כי שאלת השיהוי רלוונטית רק אם **נוצרה עילת תביעה** מלכתחילה. כפי שנקבע לעיל, עילת התביעה לא נוצרה עם קביעת הנכות הזמנית (5.3.2019) בשל היעדר קביעה לגבי שיעור הנכות הצמיתה. משכך, התובע לא פעל בשיהוי ביחס לתקופה שקדמה לקביעת הנכות הצמיתה (1.1.2020). * **הבהרה משפטית:** המועד בו נוצרה עילת התביעה הוא קריטי לקביעת הזכאות הרטרואקטיבית. כפי שהובהר בפסיקה (כפי שהובא בסעיף 19 לפסק הדין), "עילת תביעה" קשורה לנסיבות העובדתיות המצמיחות את הזכות, כאשר במקרה של גמלת נכות, אלו הן "ארוע הפגיעה או התאונה", אך בהקשר של קצבה מיוחדת, יש להתחשב בתנאי הזכאות הספציפיים של סעיף 112. * **חידוש/הבהרה משפטית:** בית הדין, תוך התייחסות לפסיקה בעניין כעביה (שנמחק ערעור עליו), קבע כי לא ניתן לצפות מתובע, אשר אינו עומד בתנאי החוק לקצבה מיוחדת, להגיש בקשה "למראית עין". הדבר מתחזק כאשר ההחלטה הרפואית אינה שוללת את הזכאות באופן פוזיטיבי, והתובע אינו מצופה לדעת שניתן "לייצר" קביעה פוזיטיבית באמצעות הגשת תביעה. * **היבט נוסף:** בית הדין הדגיש כי הנתבע לא הכחיש את טענת התובע כי לא קיבל הודעה על זכאות אפשרית לקצבה מיוחדת בתקופת הנכות הזמנית. אף שאין חובה חוקית על הנתבע ליידע את מבוטחיו בדבר זכויותיהם, היעדר הודעה כזו, במצב בו נוסח החוק מלמד על אי-זכאות, מחזק את עמדת בית הדין כי לא ניתן לצפות מהמבוטח או מייצגו לראות אחרת. * **מסקנה משפטית:** בית הדין פסק כי נוכח קביעת הנכות הצמיתה (84% ב-14.1.2020), ובהינתן כי שיעור הנכות לא השתנה מזה שנקבע לנכות הזמנית, קמה לתובע **זכאות לקצבה מיוחדת רטרואקטיבית החל ממועד קביעת הנכות הזמנית (1.5.2016)**, ולא ממועד קביעת הנכות הצמיתה (1.1.2020) כפי שנקבע בטעות על ידי הנתבע. זאת, למרות שהתביעה הוגשה ב-2.7.2020. ההסתמכות על עניין ואיל ריזק (28.5.2025) מחזקת את האפשרות לקביעת זכאות לתקופה העולה על 12 חודשים לפני הגשת התביעה, כאשר התביעה הוגשה תוך 12 חודשים ממועד "הודעה המקימה זכאות". במקרה זה, "הודעה המקימה זכאות" הייתה קביעת הנכות הצמיתה. 3. **התייחסות לפסיקה רלוונטית:** * **עב"ל (ארצי) 22277-03-17 צ'רלי אוחנה – המוסד לביטוח לאומי (27.02.2019):** הוזכר על ידי הנתבע כתמיכה לכך שעילת התביעה נוצרת גם בנכות זמנית. בית הדין הבחין בין המקרה הנוכחי לעניין זה. * **ב"ל (נצרת) 46675-07-21 עומר כעביה – המוסד לביטוח לאומי (21.02.2024):** הוזכר על ידי הנתבע. בית הדין קבע כי פסק דין זה אינו במעמד הלכה עליונה (לאור ערעור שנמחק בהסכמה) והבחין את המקרה הנוכחי מעניין כעביה, בעיקר בשל העובדה שב"עניין כעביה" הנתבע כן יידע את המבוטח על זכאות אפשרית, דבר שלא קרה במקרה זה. * **עב"ל (ארצי) 35399-09-15 יהושע אורן - המוסד לביטוח לאומי (11.10.2016):** אוזכר בהקשר של פרשנות סעיף 296 לחוק, לפיה הגשת תביעה מאוחרת אינה שוללת זכאות, אלא מצמצמת את הסעד הרטרואקטיבי. * **עב"ל (ארצי) 8142-10-24 ואיל ריזק - המוסד לביטוח לאומי (28.5.2025):** אוזכר כחיזוק לקביעה כי ניתן לקבוע זכאות לקצבה מיוחדת לתקופה העולה על 12 חודשים לפני הגשת התביעה, כאשר התביעה הוגשה פחות מ-12 חודשים ממועד קביעת ההודעה המקימה זכאות. **ב. רמת הסיוע – עקרונות משפטיים וחידושים** 1. **המסגרת הנורמטיבית לקביעת רמת הסיוע:** * תקנה 10 לתקנות הביטוח הלאומי (מענק מיוחד וקיצבה מיוחדת לנכים), תשכ"ה-1965, קובעת ארבע רמות של קצבה מיוחדת (20%, 40%, 60%, 100% מהקצבה המרבית), בהתאם לרמת התלות של הנכה בעזרה בביצוע פעולות יום-יום, או הצורך בהשגחה או הסעות. * "פעולות יום יום" מוגדרות בתקנה 10(ו)(2) כ: "לבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה, ניידות עצמית בבית והקשור בהן". * **עקרון משפטי:** הפסיקה קבעה כי נדרש כי התובע יוכיח תלות **מוחלטת** בזולת ביחס לכל אחת מחמש הפעולות המפורטות, כדי להיחשב כזקוק ל"עזרה רבה" או "סיוע מרובה". * **עקרון משפטי:** הערכת רמת הסיוע הינה **הערכה שיקומית-מקצועית** המצויה בשיקול דעת של האחות המעריכה או רופא המוסד, אך ניתן לבצע **ביקורת שיפוטית** על הערכה זו אם נפל בה פגם משפטי. 2. **התערבות שיפוטית בהערכה מקצועית:** * **עקרון משפטי:** בית הדין לא יתערב בהערכה רפואית-מקצועית אלא אם יוכח כי נפל פגם **משפטי** בהליך או בהתנהלות, ולא רק חוסר הסכמה עם המסקנה העובדתית. * במקרה זה, בית הדין מצא כי טענות התובע התמקדו באשר לפעולות הקבועות בתקנה 10(ו)(2) והיו טענות **עובדתיות** (הערכת האחות לא תאמה את המציאות), ולא טענות משפטיות בדבר פגמים בהליך. לכן, בית הדין קבע כי אינו יכול "לשים את עצמו בנעלי האחות המעריכה". 3. **סוגיית ההסעות שלא בתחבורה ציבורית:** * **חידוש/הבהרה משפטית:** בית הדין קבע כי סוגיית הצורך בהסעות שלא בתחבורה ציבורית **בסמכות רופא המוסד**, ולא של האחות המעריכה, בהתאם לפסיקת בית הדין הארצי (עב"ל (ארצי) 60708-12-19 אליהו ביטון - המוסד לביטוח לאומי (23.12.2021)). * **היבט ראייתי:** למרות שהתובע לא העלה טענה זו בכתב התביעה, בית הדין מצא בדו"ח ההערכה התפקודית של האחות עצמה, ציון כי "לטיפולים נוסע במונית כי באוטובוס לא יכול לאחוז עקב בעיה ביד". מכאן, שהנתבע לא יכול לטעון כי טענה זו לא הועלתה. * **מסקנה משפטית:** בית הדין קבע כי הנתבע לא מילא את מלוא חובותיו, שכן לא בוצעה בדיקה על ידי רופא המוסד בנוגע לצורך בהסעות מיוחדות. לפיכך, הורה בית הדין לנתבע לבצע בדיקה כאמור. * **השלכות:** נקבע כי שאר טענות הנתבע בנוגע לרמת הסיוע, ללא בסיס עובדתי של בדיקת רופא המוסד, חסרות תוקף בשלב זה. 4. **סוף דבר – הוראות לנתבע:** * הנתבע יבדוק, באמצעות רופא המוסד, האם התובע זקוק להסעות מיוחדות שלא בתחבורה ציבורית. * בהתאם לתוצאות הבדיקה, ולדרגת הסיוע שתקבע בעקבותיה, ישלים הנתבע את תשלום הקצבה המיוחדת לתובע **מיום 05.03.2016** (ולא מיום 1.5.2016 כפי שטען התובע, אלא מיום קביעת הנכות הזמנית, שהוא 5.3.2019, אך בפסק דין השתמשו ב-1.5.2016 כנקודת התחלה משום שהיא מופיעה בפרק העובדות). **יש לשים לב לבלבול קל בין תאריכים אלו בפסק הדין**. נראה שהכוונה המדויקת היא להשלמת התשלום החל מיום 5.3.2019, מועד קביעת הנכות הזמנית, וכפי שצוין בפרק העובדות (סעיף 3ב'). **סיכום והערכה** פסק הדין מדגיש מספר עקרונות משפטיים חשובים: * **החשיבות של התנאים המצטברים לקצבה מיוחדת:** דרישה לקביעה פוזיטיבית של שיעור הנכות הצמיתה העתידית. * **הקשר בין היווצרות עילת התביעה לשיהוי:** שיהוי רלוונטי רק כאשר קיימת עילת תביעה. * **הגנה על זכויות מבוטחים:** התחשבות בהיעדר הודעה מצד הנתבע על זכויות אפשריות, גם אם לא קיימת חובה חוקית ליידע. * **הבחנה בין הערכה מקצועית לביקורת שיפוטית:** בית הדין מתערב רק בפגמים משפטיים בהליך, ולא במחלוקות עובדתיות-מקצועיות בלבד. * **סמכויות רופא המוסד:** הגדרה ברורה של סמכות רופא המוסד לקבוע צורך בהסעות מיוחדות. ההחלטה על השלמת תשלום הקצבה רטרואקטיבית החל ממועד קביעת הנכות הזמנית, תוך התעלמות מהמגבלות הרגילות של 12 חודשים, מהווה חידוש בפרקטיקה, המבוססת על ניתוח פרטני של נסיבות המקרה והעדר התגבשות עילת התביעה מלכתחילה.