חב"ר 13592-12-22

תקציר

פסק הדין סובב סביב תובעת, המכונה גב' סאסי, שתבעה את קופת החולים שלה, הנתבעת, כדי לחייב אותם לממן את הטיפול הרפואי שלה בתרופות קיטרודה ולנבימה. תרופות אלו אינן כלולות בסל הבריאות שניתן על ידי הנתבעת, מה שהוביל את גב' סאסי לשלם עבורן מכיסה. חוק הבריאות קובע כי קופות החולים יספקו למבוטחים רק שירותי בריאות הכלולים בסל הבריאות. עם זאת, קופות החולים יכולות להציע טיפולים נוספים באמצעות ועדת חריגים, אליה פנתה גב' סאסי פעמיים, ושתי הבקשות נדחו. בית המשפט פסק לטובתה של גב' סאסי והורה לנתבעת לממן את הטיפול בה באופן מיידי וללא דיחוי נוסף. פסק הדין התבסס על מספר גורמים מרכזיים. ראשית, בית המשפט הכיר באופי המנהלי של הביקורת ובאופי הרפואי המובהק של החלטות ועדת החריגים, ובחר שלא להידרש לראיות רפואיות נוספות מגב' סאסי, מה גם שיעילות הטיפול אינה שנויה במחלוקת. שנית, בית המשפט מצא צדק בטענתה של גב' סאסי כי בסל הבריאות לא קיימים טיפולים אלטרנטיביים למצבה. הראיות הרפואיות שהוצגו הוכיחו כי הטיפול המבוקש היה "העוגן האחרון של ההצלה". שלישית, בית המשפט דחה את טענת הנתבעת לאילוצים כספיים, והדגיש כי החלטות הוועדה צריכות להתבסס על כשרון אישי ולא על יכולות כספיות, מה גם שהנאשמת לא הצליחה להביא ראיות משכנעות לגירעונות תקציביים. יתרה מכך, בית המשפט הדגיש את דחיפות המצב, וציין כי חייה של גב' סאסי מונחים על כף המאזניים והיא כבר פנתה לוועדה שלוש פעמים ללא הצלחה. לכן, במקום להחזיר אותה לוועדה, הורה בית המשפט על סעד אופרטיבי מיידי, בהתחשב בכך שהוא אחד המקרים החריגים שבהם עדיף להעניק מימון לטיפול. פסק הדין אף חייב את הנתבעת לפצות את גב' סאסי על הכספים שהוציאה על הטיפול, בתנאי שתציג את הקבלות הדרושות. לבסוף, בהתחשב בכך שגב' סאסי יוצגה על ידי קרן דולב לצדק רפואי פרו בונו, בית המשפט לא קבע שכר טרחה.