חב"ר 4770-10-14

תקציר

המקרה נסוב סביב חוק ישראלי המחייב את קופות החולים לספק למבוטחיהן שירותי בריאות המפורטים ב"סל שירותי הבריאות". יש גם ועדת חריגים שמטפלת בבקשות לשירותים שאינם כלולים בסל או לטיפולים אלטרנטיביים. התובעת, חברת קופת חולים, חלתה בסרטן השד וביקשה מימון לתרופה XGEVA, שלא אושרה על ידי ועדת חריגים. על החלטת הוועדה הוגש ערעור בבית המשפט בנימוק של שיקולים תקציביים לא מספקים, דיון לקוי באינטרס הטיפולי של התובעת והיעדר תיעוד מתאים. בית המשפט הסכים עם התובעת, ומצא פגמים משמעותיים בתהליך קבלת ההחלטות של הוועדה. ראשית, ההחלטה הכילה נתונים מספריים עלומים שמקורם לא היה ברור, ולא התייחסה לחיסכון בעלויות שייגרם לנתבעת אם תאושר בקשת התובע. שנית, הוועדה הסתמכה על נתונים משוערים ולא על נתונים ממשיים כדי לקבוע את מספר החולים בקבוצה השוויונית אליה השתייך התובע. שלישית, ההחלטה חסרה מידע מהותי על קבוצת השוויון הספציפית ולא דנה כראוי בהבדלים הרלוונטיים בין התובע למטופלים אחרים. בנוסף, תקנון הוועדה דרש הערכת עלות כוללת על ידי כלכלן, שלא נערכה. עוד קבע בית המשפט כי הוועדה לא נתנה משקל מספק לעדותה של התובעת ולמסמכים הרפואיים בדבר השיפור במצבה עקב XGEVA. יתר על כן, קביעת הוועדה כי לא היה קשר סיבתי בין התרופה לבין השיפור לא הייתה מבוססת דיה. לבסוף, ההחלטה נעדרה תיעוד מתאים, לרבות שיחות עם רופאים ופרוטוקול דיון, תוך פגיעה בזכויות התובע ופגיעה בביקורת שיפוטית. נוכח פגמים מהותיים אלה, פסק בית המשפט לטובת התובעת, וחייב את קופת החולים הנתבעת לממן עבור התובעת את התרופה XGEVA, שתיהן רטרוספקטיבית מאוגוסט 2014, בתוך 14 יום מיום מתן פסק הדין. הקרן גם נחסכה מלשאת בהוצאות המשפט של התובע בשל החלטותיהם הקודמות שפסקו הוצאות גבוהות.