ע"א 9825-03-10

תקציר

המשיב טען כי הוא זכאי לפיצוי מחברת הביטוח של המערערת על פי פוליסה שהחזיק אצלם, בעקבות התקף לב וניתוח שלאחר מכן. חברת הביטוח ערערה על פסק דינו של בית משפט קמא לטובת המשיב, בטענה כי המשיב לא הביא ראיות מספיקות להוכחת זכאותו על פי הפוליסה. הפוליסה כללה סעיף שיפוי בגין הוצאות רפואיות שנגרמו במהלך "טיפול לב" וסעיף פיצוי נפרד למקרים של אוטם שריר הלב או השתלת לב. השופטים הסכימו עם המערער כי המשיב לא נשא בהוצאות אישיות כלשהן הקשורות לניתוחו, ולפיכך אינו זכאי לכל שיפוי על פי הפוליסה. הפוליסה דרשה גם הוכחה להתקף לב על פי מדדים ספציפיים המפורטים בנספח. השופטים מצאו כי המסמכים הרפואיים של המשיב אינם עומדים במדדים אלה, ולכן הוא אינו זכאי לפיצוי על פי הפוליסה. זאת ועוד, מתחו השופטים ביקורת על כך שבית משפט קמא קיבל את טענת המשיב כי הוטעה על ידי סוכן הביטוח להאמין כי הפוליסה כוללת פיצוי בגין מחלת לב כלשהי. השופטים ראו בכך חריגה מכתבי הטענות, הפוגעת בזכותו של המערער להתגונן כראוי מפני התביעה. כן דחו את טענת המשיב כי סוכן הביטוח הטעה אותו בנוגע לתנאי הפוליסה, וקבעו כי מצג הסוכן תואם את תנאי הפוליסה בפועל. בסופו של דבר, החלטת הרוב (השופטים י' וילנר וא' גרשון) קיבלה את הערעור, הפכה את פסק דינו של בית משפט קמא ודחתה את טענת המשיב. השופט י' גריל חלק על כך, וסבר כי פסק דינו של בית משפט קמא צריך לעמוד על כנו משום שהוא מבוסס על ראיות מהימנות, ולמערער היו הזדמנויות רבות להגיב לטענות במהלך ההליך הממושך. השופט החולק הציע כי יש לפסוק למשיב שכר טרחת עורך דין מהמערער בסך 6,000 ₪.