חב"ר 36146-08-15

תקציר

המחלוקת נסובה סביב השאלה האם יש לחייב את הנתבעת, שהיא חברת ביטוח בריאות, לפצות את התובעת בגין תרופה שנרכשה באופן פרטי ואינה נוגדת את מחלתה. התרופה המדוברת, אף שהיא מצויה בסל הבריאות, אינה מצוינת למחלתו הספציפית של התובע. התובעת טענה כי על הנתבעת לממן את התרופה החל מהמועד בו ביקשה זאת לראשונה. מנגד, הנתבעת טענה כי יש לאשר מימון רק ממועד אישור יעילות התרופה, שכן התרופה אינה חלק מסל הבריאות לצורך אבחנת התובע. בית המשפט בחן בדקדקנות את המסגרת המשפטית המסדירה את חוק ביטוח בריאות ממלכתי ואת תפקידה של ועדת סל הבריאות בקביעת זמינותם של שירותים רפואיים במסגרת מגבלות תקציב המדינה. העדכון השנתי של סל הבריאות מתבסס על שורה של קריטריונים המעריכים את הבטיחות והיעילות של תוספות אפשריות. הסל, אם כן, מייצג רשימה מרוכזת של שירותים רפואיים ותרופות מאושרים. אם אין מימון זמין, תוספות לסל הבריאות אינן ישימות. חריגים ועדות בכל קופת חולים מוסמכות להתערב במקרים שמחוץ לתחום סל הבריאות. ועדות אלה מקפידות על עקרונות המשפט המנהלי ועל עקרונות דיני הביטוח הלאומי, ומבטיחות הגינות, שקיפות ומידתיות בהחלטותיהן. החלטותיהם נתונות לביקורת שיפוטית של בית הדין לעבודה, המתערב רק במקרים של חוסר סבירות קיצוני. במקרה ספציפי זה, מצא בית המשפט כי החלטת ועדת חריגים לאשר מימון לתרופה של התובע ממועד הבקשה המוכיחה את יעילות התרופה הייתה סבירה. לתובעת הייתה גישה לטיפולים אחרים למחלתה במסגרת סל הבריאות, אך בחרה שלא להמשיך בהם, ובמקום זאת בחרה במימון פרטי של תרופה אחרת. בית המשפט הדגיש כי סל הבריאות נועד להבטיח יחס שווה לכלל הדיירים, ושינוי החלטת הנתבעת עלול להביא להפרתו ולפגיעה בעקרונותיו. זאת ועוד, התובעת לא הביאה ראיות לכך שהטיפולים בסל הבריאות אינם יעילים למצבה או שהיו טעמים רפואיים משכנעים המצדיקים את השימוש בתרופה במימון פרטי. בסופו של דבר, דחה בית המשפט את תביעת התובעת להחזר תשלומים ששולמו קודם לפנייה לוועדת חריגים, ותמך בהחלטת הוועדה כסבירה, מידתית ומאוזנת. כל צד יישא בהוצאות המשפטיות שלו.