ת"א 7305/02

תקציר

התובעת רכשה מהנתבעת ביטוח נסיעות לחו"ל אשר כיסה סיכונים והוצאות רפואיות מסוימות. התובע נפגע בתאונת אופנוע בעת שהותו בהודו והגיש תביעה למבטחת הנתבעת. המבטחת הודתה בתוקפה של הפוליסה אך חלקה על מספר רכיבי כיסוי. נקודות המחלוקת העיקריות היו האם נזקי התובע מהווים "נכות לצמיתות" כהגדרתה בפוליסה, והאם כיסו הוצאות רפואיות מסוימות. הפוליסה הגדירה נכות לצמיתות כאובדן מוחלט של איבר או איבר בגוף. בית המשפט מצא כי אמנם התובע הוכיח די הצורך אובדן של חלק מקבוצות השרירים ברגליו, אך אין מדובר באובדן מוחלט כהגדרתו בפוליסה. לפיכך, התובע לא היה זכאי לפיצוי בגין נכות לצמיתות. באשר להוצאות רפואיות, הפוליסה כיסתה הוצאות אשפוז, לרבות שכר טרחת מנתח, אך רק אם הן נכללו בחשבון בית החולים מחו"ל. בית המשפט פירש סעיף זה לאור הדרישות הרגולטוריות לביטוח נסיעות לחו"ל, המחייבות כיסוי לניתוחים ללא הגבלה. עוד שוכנעה טענת התובע כי מטרת הביטוח היא לכסות את כל ההוצאות הרפואיות הנדרשות כתוצאה מהתאונה. לפיכך, חויבה הנתבעת לפצות את התובע בגין שכרו של המנתח המנתח, למרות שהוטס מישראל ושכרו לא נכלל בחשבון בית החולים הזר. הנתבע גם חלק על טענות התובע להחזר טיסת אביו להודו, טיסות פנים בתוך הודו ועלות מתקן קיבוע רגליים שנרכש בישראל. בית המשפט מצא את לשון הפוליסה בנקודות אלה ברורה, ופסק לטובת הנתבעת, תוך שהוא דוחה טענות אלה ככאלה שאינן מכוסות בפוליסה. עם זאת, בית המשפט הורה לנתבעת לפצות את התובעת בגין עלות קיבוע כף הרגל, בשל אופייה המשופר של פוליסת הביטוח של התובעת, והספק שנגרם בשל הפוליסה הסותרת לכאורה והשפה הרגולטורית לגבי מיקום ההוצאה. בסיכומו של דבר, התביעה התקבלה באופן חלקי, והנתבע חויב לשלם לתובע סכום השווה ל-5,000$ בתוספת 400 $ נוספים, בתוספת ריבית והתאמות בגין הפרשי הצמדה ממועד ההוצאה.