ע"ע 35309-03-19

תקציר

עניינו של הערעור בהחלטת ועדת חריגים בקופת חולים, שדחתה בקשה של מבוטחת לממן תרופה מצילת ראייה, בנימוק שהיא יקרה מדי, המוערכת בכ-13 מיליון שקל בשנה. המערערת טענה כי יש לבטל את החלטת הוועדה משום שהגדרת קבוצת השוויון, שעליה התבססו ההשלכות התקציביות, הייתה פגומה, שכן היא כללה חברים הזכאים לתרופה במסגרת תוכנית הביטוח המשלים "שבאן", ובכך העריכה יתר על המידה את העלות. דעת הרוב של השופטים הסכימה עם המערער כי הוועדה לא הגדירה נכונה את קבוצת השוויון, וכי אומדן העלות השנתית אינו יכול לעמוד. מאחר שהשיקול התקציבי היה הגורם המכריע בהחלטת הוועדה, קבעו השופטים כי יש לבטלה. עוד קבעו כי אין צורך להחזיר את התיק לוועדת חריגים, שכן המערער כבר קיבל מימון לתרופה בפועל, לתקופה מוגבלת. דעתו החולקת של השופט גליקסמן קבעה כי לוועדת חריגים נתונה הסמכות לשקול את כל הגורמים הרלוונטיים בעת קבלת החלטתה, לרבות יכולתו של המערער לממן את התרופה באמצעים אחרים, כגון תוכנית שב"ן, ולפיכך יש לקיים את החלטת הוועדה.