תאד"מ 41020-12-21

תקציר

בית המשפט בחן בקפידה את הטענות שהוצגו על ידי שני הצדדים יחד עם הפסיקה הרלוונטית. סמכויותיו של המפקח על הביטוח מעוגנות בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), שמטרתו להגן על ציבור המבוטחים, תוך הכרה באי השוויון המובנה ובדינמיקת הכוחות הבלתי מאוזנת בענף הביטוח. הנחיות הממונה מחייבות את חברות הביטוח לספק למבוטחים הסבר בכתב לדחיית תביעות, ואת הנימוקים הללו יש להציג בהזדמנות הראשונה. חריגה מהנחיות אלה מותרת רק בנסיבות חריגות. גם בית המשפט העליון אישר את הצורך להקפיד על הוראות אלה. במקרה הנוכחי, במכתב הדחייה של חברת הביטוח צוין כי תאונתו של המבקש אינה מכוסה בפוליסה, מבלי לפרט מעבר לכך. עם זאת, ההגנה שהוצגה בהודעה שלאחר מכן סטתה מהנמקה זו בטענה כי הפוליסה אינה מכסה נכות חלקית. בית המשפט מוצא כי טענה חדשה זו אינה ענפה או טענת משנה של טענת מכתב הדחייה, אלא טענה שונה מהותית. חברת הביטוח לא טענה כי חריגה זו נופלת בגדר הנסיבות החריגות המפורטות בהנחיות המפקח. זאת ועוד, בית המשפט אינו משתכנע מטענת חברת הביטוח כי קבלת הבקשה תפגע בזכויותיה החוקיות, שכן החברה עצמה אחראית לתוצאה זו. לו הייתה החברה עורכת בדיקה מעמיקה של הפוליסה, ניתן היה להימנע ממצב זה, כפי שהודגש בפסיקה קודמת. נותרת השאלה האם יש להיעתר לבקשה כאשר היא תרחיב בפועל את הכיסוי הביטוחי מעבר לסיכונים המפורטים בפוליסה. פסקי דין קודמים הצביעו על כך שחריגות לא צריכות להביא להרחבת הסיקור. עם זאת, במקרה זה, בית המשפט מוצא כי הנסיבות שונות מאלה של תקדימים קודמים. פסק דינו של השופט רובינשטיין בעניין אסולין והערותיו של השופט זילברטל בפסק דין עייש תומכים בטענה כי אי הבחנת המבקש בהחרגת נכות חלקית לצמיתות מפוליסת ביטוח תאונות אישיות משמעה כי סטייה זו מעילת הדחייה המקורית מוצדקת. משכך, בית המשפט נעתר לבקשה בחלקה. יש למחוק את סעיפי ההגנה הרלוונטיים החורגים מעילת הדחייה המקורית. עם זאת, סעיף 26 לכתב ההגנה, המתייחס לגובה התביעה, לא יימחק, שכן הוא מתייחס לסוגיה שנויה במחלוקת הטעונה בירור נוסף. התיק נקבע לדיון קדם משפט ב-30 באוקטובר 2023, והצדדים מוזמנים לשקול את האפשרות להסכים בינתיים למינוי עדים מומחים. פסק הדין ניתן בהעדר הצדדים ומיום 13.8.2023.