ע"ע 312/07

תקציר

פסק הדין דוחה את ערעורה של שירותי בריאות כללית, שביקשה לבטל החלטה של ועדת חקירה עליונה, הפועלת כוועדת בוררות, לחייב את קופת החולים לממן תוסף מזון לחברה, גב' לדאני, על סמך המלצת רופאיה. דעת הרוב, שניתנה על ידי השופטת נילי ארד ואליה הצטרפו השופטת רונית רוזנפלד ונציגי הציבור משה אורן ואהוד נבות, טוענת כי תקנון קופת החולים עצמה מסמיך את ועדות הבדיקה לקבל החלטות על פי החוק וכי החלטת הוועדה לא הייתה מנוגדת לחוק. חוות הדעת מדגישה את היקפה המצומצם של ההתערבות השיפוטית בפסקי בוררות, ומפרשת את עילות הביטול באופן מצמצם כדי לעודד יישוב סכסוכים חוץ-שיפוטי יעיל והוגן. במקרה זה, החלטת הוועדה, המבוססת על נסיבותיה הרפואיות הספציפיות של גב' לדאני, נתפסת כהפעלה סבירה של סמכותה. כמו כן, דעת הרוב קובעת כי קופת החולים פעלה בחוסר תום לב והטעתה את גב' לדאני בכך שהפנתה אותה לוועדת הבירור תוך שידעה שאין לה סמכות לאשר תוספות לסל הבריאות. השופט יגאל פליטמן חולק על החלטת הוועדה וקובע כי יש לבטל את החלטת הוועדה משום שחרגה מסמכותה לפי תקנות קופות החולים ופעלה בניגוד לדין. לדברי השופט פליטמן, ועדות הבדיקה מחויבות על פי דין לפסוק על פי הדין המהותי, והחלטתן לחייב את קופת החולים לממן תוסף מזון שאינו כלול בסל הבריאות מהווה חריגה מסמכותן. הוא מדגיש כי ההשלכות הרחבות של פסיקת הרוב עלולות לעקוף את הדין המהותי ולהשפיע לרעה על מצבה הפיננסי של הקרן. עם זאת, השופט פליטמן מציע כי כל הצדדים הנוגעים בדבר ינסו להגיע להסדר דומה לזה שהיה במקרה קודם, שבו ניתן לשקול מימון נוסף לצילומים שנעשו במכשיר ת.ר.מ. התוצאה המעשית של שתי חוות הדעת היא שעל קופת החולים לשלם עבור תוסף המזון של גב' לדאני. פסק הדין ניתן בהיעדרם של הצדדים וללא הוצאות, שכן גב' לדאני לא הייתה מיוצגת.