ת"א 64288-07-17

תקציר

התובע, שחלה בסרטן ועבר ניתוחים, תבע כנגד חברת הביטוח הנתבעת תגמולים לפי נספחים שונים של שתי פוליסות ביטוח. הפוליסה הראשונה הייתה פוליסת ביטוח בריאות עם נספח 925, אשר הגדירה את המצבים בהם התובע ייחשב כזקוק לטיפול סיעודי וזכאי לפיצוי חודשי. התובעת תבעה גמלת סיעוד לתקופה של 36 חודשים, אך בית המשפט קיבל את תביעתה רק לתקופה של 14 חודשים, שכן מצא כי הייתה במצב סיעודי בתקופה זו. בית המשפט הורה לנתבעת לשלם לתובע סך של 5,315 ₪ לחודש, בסך כולל של 74,410 ₪, ודחה את התביעה בגין יתרת התקופה המבוקשת. המדיניות השנייה הייתה מדיניות מועדפת הכוללת נספחים למצבים של אובדן מוחלט של כושר עבודה, מחלה קשה ולהיות בריא ושלם. התובע תבע פיצוי בגין אובדן כושר עבודה מוחלט משנת 2014 ועד תום תקופת הביטוח בשנת 2036. בית המשפט קיבל את התביעה לתקופה של 11 חודשים, שכן מצא כי התובעת הייתה מרותקת לביתה בתקופה זו והורה לנתבעת לשלם עבור תקופה זו סך של 2,549 ₪ לחודש. בית המשפט דחה גם את התביעה לפיצוי חד פעמי בגין מחלה קשה, שכן מצא כי המחלה שבגינה התובעת תובעת פיצויים היא הישנות המחלה שבגינה כבר קיבלה פיצוי ובוטלו הנספחים. עם זאת, בית המשפט קיבל את התביעה לפיצוי חד פעמי לפי הנספח "בריא ושלם" והורה לנתבעת לשלם לתובע 12,000 ₪ עבור הניתוח הראשון ו-7,500 ₪ עבור הניתוח השני. בית המשפט אף הורה לנתבעת לפטור את התובעת מתשלום פרמיות עבור התקופות המפורטות בפסק הדין ולפצות אותה בגין הפרמיות ששולמו בתקופות אלה. כמו כן, בית המשפט הורה לנתבעת לשלם לתובע ריבית מיוחדת על הסכומים הנקובים לנספח "בריא ושלם", בשיעור של מחצית מהשיעור המרבי המותר בחוק, בנוסף לריבית על פי החוק. לבסוף, בית המשפט הורה לנתבע לשלם את הוצאות המשפט של התובע, לרבות הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין, ופירט את החישובים לקביעת סכום החזר הפרמיות. פסק הדין ניתן בהעדר הצדדים ביום 10.3.2021.