ע"ב 1936/05

תקציר

התיק נסוב סביב מחלוקת על ביטוח בריאות, ובפרט בנוגע לתביעת התובע להחזר עבור ניתוח פרטי במסגרת תכנית כללית פרפקט שבן. התוכנית מציעה שירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בקופת החולים הבסיסית. על פי תקנון התכנית, יש לעמוד בתנאים מסוימים על מנת שהחבר יהיה זכאי להחזר, לרבות צורך רפואי, אישור המנהל הרפואי של התכנית והניתוח המבוצע במכון ייעודי על ידי מנתח מוסמך. הניתוח המדובר היה הליך שחזור שד שעברה התובעת. עם זאת, בית המשפט, בהנחיית חוות דעת של מומחה רפואי, קבע כי הניתוח היה אסתטי בעיקרו ולא הכרחי מבחינה רפואית. כמו כן, היא לא אושרה על ידי המנהל הרפואי של התכנית, ולא ניתן היה לוודא אם הניתוחים הקודמים שעברה התובעת היו רלוונטיים למצבה. לחוות הדעת של המומחה, שהייתה מפורטת וסבירה, היה משקל משמעותי בהחלטה. בנוסף, הניתוח לא עמד בדרישת התכנית להיכלל בסל שירותי הבריאות. התובע גם לא סיפק רשומות רפואיות חיוניות, דבר שהשפיע על הערכת המומחה. בסופו של דבר, פסק בית המשפט לטובת הנתבעת, דחה את תביעתה של התובעת והורה לה לשלם לנתבעת הוצאות משפט בסך 1,500 ₪, בתוספת הפרשי ריבית והצמדה עד לביצוע התשלום בפועל.